关节镜下治疗巨大肩胛下肌腱钙化性肌腱炎病例分析
临床资料
患者，女性，64岁，以左肩部疼痛伴活动受限6月余入院。追问病史，患者有左肩关节剧烈疼痛病史，持续2～3d，自行口服镇痛药后有所缓解。查体：左肩关节前方喙突区域明显压痛。肩关节前屈100°，外展90°，内旋仅能触及同侧骶骨。Job试验阴性，Lift－off试验无法进行，压腹试验阳性。手术前后影像学资料见图1。其中术前左肩关节X线提示左肱骨头前方可见不均匀高密度影（图1a）。进一步行CT检查提示：左肩关节小结节前方可见不均匀高密度团块影，大小21．4mm×21．9mm（图1b），厚度约8．5mm（图1c）。三维CT显示肱骨前方可见圆形片状不均匀钙化影（图1d）。行MRI检查提示：左肩关节肩胛下肌止点前方可见不均匀圆形低信号影，其内可见混杂高信号，长20．7mm（图1e），宽17．6mm（图1f）。超声检查提示：肩胛下肌止点上方可见椭圆形囊性肿物，长24．5mm，宽9．6mm，其内可见液性低回声（图1g）。门诊医生建议患者使用非甾体类抗炎药物止痛，局部热敷治疗。
患者自述6个月以来一直行非甾体抗炎药物治疗及局部理疗，症状缓解不明显，严重影响日常生活及工作。门诊医生建议患者采用体外冲击波治疗，患者因路途遥远及治疗时间较长等原因拒绝。进一步建议患者超声引导下穿刺治疗，当患者得知钙化灶较大、无法彻底清除时，选择入院行关节镜手术治疗。采用全身麻醉，沙滩椅位，手术采用30°关节镜，首先建立肩关节后侧入路，探查盂肱关节，在内旋肩关节的情况下仍然无法探查到钙化灶。接着建立肩峰下间隙入路，探查见肩峰下滑囊增厚，建立肩峰下外侧操作通道，清理肩峰下滑膜，使肩峰下视野清晰，给予肩峰成形。转移镜头至肩峰下外入路，进一步转移镜头至三角肌和肩胛下肌间隙，建立操作通路，清理增生滑膜，配合内旋患肢，可以探及肩胛下肌滑膜侧淡红色钙化灶（图1h）。进一步探查钙化灶可见淡红色血性内容物自行流出（图1i），清除钙化灶内部液体后送检囊壁（图1j）做病理，出血点用等离子射频止血，探查见肩胛下肌肌腱整体完整。撤除关节镜器械并缝合手术切口。术后复查患肢肩关节X线、CT证实钙化灶已完全切除（图1k－1l）。病理回报：滑膜内见钙盐沉积，局部伴巨细胞反应。术后患肢给予前臂吊带固定，并于术后第2天开始被动前屈、外旋练习，程度以不引起疼痛为限。术后6周去除前臂吊带，并且嘱患者开始主动锻炼上举及外展。术后1年，患者关节恢复活动度，能够完成日常生活自理及办公室常规工作。
讨论
肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛的主要原因之一，主要病理为肩袖肌腱的钙盐沉积，其病因考虑为肩袖肌腱损伤后的营养不良性钙化。该病发病率为2．7％～20％。好发于30～60岁人群，女性患者居多（60％），主要累及于冈上肌（50％），肩胛下肌最少见（3％）。本例患者女性，64岁，发病年龄及性别符合文献描述，累及肌腱为肩胛下肌，属于钙化性肌腱炎中最少见的类型。
钙化性肌腱炎是以细胞介导腱细胞化生为软骨细胞，而后在肌腱中形成钙化灶，其后在多核巨细胞吞噬作用下进行肌腱的重塑，最后恢复为正常肌腱的一类自限性疾病。疾病发展分为3个时期：钙化前期，钙化期（分为形成期、静止期、重吸收期），钙化后期。还有将疾病发展分为4个时期：钙化前期，形成期，重吸收期，恢复期。其中钙化前期是以纤维软骨化生为主要特点，形成期是以钙盐沉积为主要特点形成稳定的钙化灶。上述2个时期患者可无明显症状，病程长短不一。重吸收期是以钙化边缘血管再生及单核巨噬细胞浸润为主要特点。本例患者钙化灶处于重吸收期，与文献中表述不同的是钙化内部为液性，关节镜下显示为淡红色液体钙化，而钙化的重吸收是从钙化边缘开始。
钙化性肌腱炎的主要临床表现为自发性难以忍受的剧烈疼痛，常见于清晨，主要发生在钙化灶重吸收早期，剧烈的疼痛可引起恶心、呕吐等症状并伴随心率、血压升高，患者可出现焦虑、失眠等症状，严重者出现自杀倾向。此时患者需要大量非甾体抗炎药物及镇痛药物来缓解疼痛，恢复一般状态。急性疼痛期一般持续3～7d，根据钙化灶的位置、大小、质地、形状等因素，部分患者疼痛完全缓解，部分患者转入慢性疼痛。本例患者病程为6个月，有急性疼痛发作病史，考虑疼痛长时间未见缓解与钙化灶较大有关。影像学检查对钙化性肌腱炎的诊断具有重要意义，主要的检查手段有X线、CT、MRI和超声，其中X线检查为最基础的检查手段。X线检查可发现冈上肌腱部位的钙化灶，但无法诊断肩胛下肌钙化。CT检查对于钙化性肌腱眼病灶定位更为精确。
Filippucci等认为，肩关节超声检查敏感度比射线检查更高。MRI检查对于组织病变具有更高的敏感度，95％患者钙化灶在T1WI上显示为低密度。Bosworth根据钙化灶直径大小将钙化灶分为小型（＜5mm），中型（5～15mm），大型（＞15mm）。Uhthoff等依据钙化灶形态将钙化灶分为疏松（急性期），致密（亚急性期或慢性期）。Gartner等依据钙化灶形态将钙化灶分为：Ⅰ型，外形尖锐质地紧密；Ⅱ型，外形尖锐质地不均匀或边界不清质地均匀；Ⅲ型，透明云雾状。Farin等依据钙化灶在超声下形态将钙化灶分为：Ⅰ型，单一巨大钙化灶；Ⅱ型，多发小型钙化灶；Ⅲ型，少量小型钙化灶。Loew等依据钙化灶MRI表现将钙化灶分为：A型，单一钙化灶质地紧密、均匀，边界清晰；B型，分裂的钙化灶质地均匀，边界清楚；C型，弥漫低信号，边界不清。根据以上分型，本例患者Bosworth分型为大型，Uhthoff等分型为疏松（急性期），G覿rtner等分型为Ⅲ型，Farin等分型为Ⅰ型，Loew等分型为C型。钙化性肌腱炎治疗方式有很多，分为保守治疗和手术治疗。其中保守治疗是首选治疗方法，包括非甾体抗炎药物治疗、超声引导下局部注射治疗及体外冲击波治疗。通常，在钙化性肌腱炎急性发作时给予非甾体抗炎药物来缓解疼痛，在疼痛缓解后给予肩关节被动活动预防肩关节粘连。
本例患者在急性期自行服用镇痛药物缓解疼痛，症状有所缓解，但仍有局部疼痛及活动受限等症状。体外冲击波自1990年开始应用于医疗领域。Daecke等报道了外冲击波治疗钙化灶的长期随访，其中70％达到满意效果，20％需进行手术治疗。本例患者保守治疗的6个月内未行体外冲击波治疗，门诊医生曾建议患者采用体外冲击波治疗，患者因路途遥远及治疗时间较长等原因直接选择手术治疗。关于急性期局部给予激素注射缓解疼痛目前尚存在争议。Uhthoff等研究表明具有积极作用。Vignesh等对该方法进行系统回顾，大部分文献循证等级较低（Ⅳ级），所以该方法的治疗效果仍需进一步证明。本例患者就诊时医生建议行超声引导下穿刺治疗，当患者得知钙化灶较大、无法彻底清除时，选择入院行关节镜手术治疗。经过3～6个月保守治疗仍无法缓解症状的情况既为保守治疗无效，建议进行手术清除。目前，采用关节镜下清除慢性期钙化灶是手术治疗的首选方式。但关于钙化灶是否彻底清除，清除钙化灶后是否采用肩袖缝合仍然争议很多。Ark等报道了23例患者进行钙化灶部分清除，得到满意治疗效果。Jerosch等指出钙化灶应完全清除，但无须进行肩袖修复。Porcellini等认为应完全清除钙化灶，依据肩袖缺损大小给予肩袖缝合，缝合后的肩袖能防止愈合后的再次断裂。目前的共识是：当保守治疗6个月以上仍无法缓解症状的患者建议手术治疗。本例患者保守治疗6月余，症状明显，手术采用关节镜下钙化灶完全清除，但钙化灶大部分位于肩胛下肌表面，故无须进行缝合，术后效果满意。肩胛下肌钙化性肌腱炎是肩关节钙化性肌腱炎中最少见的，钙化灶直径＞15mm肩胛下肌钙化性肌腱炎更罕见。该病变可通过手术治疗，预后较好。
