一例腰-硬联合麻醉下行剖宫产术并发一过性失语病例...
一例腰-硬联合麻醉下行剖宫产术并发一过性失语病例分析
患者，女，28岁，孕33+4周，间断下腹疼痛1d，拟在腰一硬联合麻醉下行剖宫产术。既往体健，无药物过敏史，无精神疾病史，无先兆子痫和癫痫病史，无失语病史，7年前曾在腰一硬联合麻醉下行剖宫产术。
术前检查：体温36.6℃，体重83kg，心肺肝肾功能及神经系统检查均无异常，血尿常规及出凝血时间均正常。
入室平卧，建立静脉通路，常规监测无创BP、ECG、SpO2，面罩吸氧5L/min，HR90次/分，BP150/90mmHg，RR20次/分，SpO299%。患者取右侧卧位，经L2~3行硬膜外穿刺，当针尖位于硬膜外腔后，置入20G腰麻针，脑脊液流出通畅，给予重比重液0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖注射液1m1）1.7ml，然后置硬膜外导管，头端留置3 cm，回抽无脑脊液及血液，平卧后左倾手术台测平面达T10，然后调手术台稍头低脚高，3min后测平面达T8后调平手术台，手术开始，5min后产下一健康女婴。
蛛网膜下腔阻滞生效50min后，患者自述刀口处轻微疼痛，硬膜外管回抽元血，给予2%利多卡因3ml试验剂量。5min后无腰麻现象，硬膜外管回抽无血，注入0.5%罗哌卡因6ml。10min后患者自述刀口仍有疼痛，硬膜外管回抽无血，注入0.5%罗哌卡因4ml。10min后患者又述刀口疼痛，静脉给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，泵注丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，术中生命体征平稳，开始缝皮时停止泵注丙泊酚，术中出血量100ml。
术毕30min患者仍处于熟睡状态，呼之无任何反应。10min后患者清醒，询问有无不适时患者只是摇头不能发音，但语言理解能力正常，握拳有力，双上肢运动自如，双下肢不能活动，无痛觉，无心慌气短，无胸闷，查麻醉平面达氐，表隋自如，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，无斜视及其他颅神经受压表现，患者合作。测麻醉平面无异常，拔出硬膜外导管。术毕60min患者只能清晰说出一个字，继续观察10min，患者能清晰说出两个字，返回病房3h后患者仍然只能清晰说出两个字。神经系统检查无异常，颅神经功能检查正常，无感觉运动异常。头颅CT和MRI检查正常，多普勒超声检查无深静脉血栓形成，颈动脉多普勒、脑电图和超声心动图均正常。
次日清晨随访患者与家属交流得知返回病房9h后患者失语现象消失。此后患者意识清楚，生命体征平稳，1周后出院。随访3个月，患者无任何并发症。
讨论
硬膜外麻醉期间失语可能是麻醉药迅速进入血液循环引起的全身毒性反应。本例患者两次分别注入0.5%罗哌卡因6ml和4ml且间隔时间短，注药前回抽无血液回流，但由于是二次剖宫产有过硬膜外穿刺史，也不排除患者硬膜外间隙粘连或钙化，在行硬膜外置管过程中有可能刺破血管，注药时即无阻力，而回吸时由于压力（负压）关系，导管前端缺口可能紧贴血管壁，故回抽无血液。当注入局麻药后，即反复出现本例前述症状。
硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快，有部分药物进入血中，从硬膜外腔静脉迅速进入颅内。而敏感的大脑皮质的语言运动区受到抑制，表现为运动性失语。但由于尚未达到中毒阈值。故对呼吸、循环无影响，可能随着药物迅速吸收、排泄与消除，以及及时供氧，改善脑细胞代谢，药物的作用消失，故患者失语仅为一过性，未出现严重的中毒反应及语言表达能力的丧失。椎管内麻醉可能引起低血压和缺氧，短暂性脑缺血，通常持续几分钟。然而此患者没有任何低血压和缺氧的症状，多普勒超声和颈动脉超声显示无任何动静脉栓塞。对此患者进行3个月的随访，无异常情况。此患者短暂性失语的发生与神经系统事件无关。
术后与患者家属交流得知家族一直都是重男轻女，由于第一胎是女孩，不知道第二胎的性别，患者怀孕期问偶尔处在焦虑状态。腰硬联合麻醉并发一过性失语虽然罕见，但引起失语的原因却有很多，出现这种情况时应对患者进行全面的体格检查和神经系统的检查，迅速进行鉴别诊断和及时处理。因此，我们体会到：（1）选择经验丰富和技术熟练的麻醉医师进行操作；（2）在腰硬联合麻醉过程中要经常检测麻醉平面，硬膜外追加药量时要先给予试验剂量；（3）加强术中监测，注意生命体征变化，及时发现问题，及时处理；（4）对于有过二次剖宫产手术史的患者，减少腰硬联合麻醉的应用，宜采用单纯腰麻复合静脉麻醉。
