一例剖宫产腰硬联合麻醉发生单侧臂丛阻滞病例分析
剖宫产手术腰硬联合麻醉为首选，产妇由于硬膜外间隙狭窄，容积变小，单位容量的局麻药物扩散节段较多，有时麻醉平面会比较高，甚至达到T4以上，但出现单侧臂丛阻滞较少见。笔者在麻醉过程中发现了一例单侧臂丛阻滞，先报告如下：
1.病历资料
患者女性，27岁，体重61kg，身高157 cm，G1P0 G38+W，拟行子宫下段剖宫产术。术前访视无殊。入室一般情况可，监测血压（Bp），脉搏（P），脉搏血氧饱和度（SpO2），心电图（ECG），建立外周静脉通道。Bp106/68mmHg，P78bpm，SpO2 98%。选择腰硬联合麻醉，穿刺间隙为L3/4，穿刺过程顺利，置入针内针，脑脊液回流畅，推注0.5%布比卡因2.1ml，完毕后向头端置入硬膜外导管3.5 cm，置管顺利，未见血液回流，回抽无脑脊液。予面罩吸氧。
5分钟后测麻醉平面，发现未出现平面。10分钟后患者双下肢仍然活动自如，经测试，未出现麻醉平面。考虑腰麻失效，改硬膜外麻醉。予硬膜外给2%利多卡因5ml试验量，5分钟后患者未出现不适，继续2%利多卡因5ml，患者自诉双下肢开始麻木，5分钟后追加2%利多卡因4ml，等待5分钟，测平面，右侧上达T6，下至S4，左侧上达T12，下至S4。
约3分钟后患者自诉右手臂发麻无力，并开始烦躁不安。经检查发现右上肢肌力1-2级，皮温较左侧明显升高，触觉消失，左上肢无异常感觉，活动正常。再次测麻醉平面，右侧上达T2，下至S4，左侧上达T10，下至S4。患者无胸闷、呼吸困难等其他不适。此时Bp89/52mmHg，P82bpm，予加快林格氏液输注，去氧肾上腺素100ug升压治疗，血压升至105/60mmHg左右，继续观察患者生命体征。
半个小时后患者麻醉平面开始下移，右上肢肌力恢复至3级。术中复合静脉镇痛药物完成手术。术毕，经检测患者右上肢肌力恢复至4级，麻醉平面右侧上达T8，下至S4，左侧上达T12，下至S4，送返病房。2小时后访视患者，检测右上肢肌力为5级，恢复正常，麻醉平面已经消退。
2.讨论
该患者腰麻失败，考虑腰麻药液未在蛛网膜下腔，或是腰麻针脱出或是腰麻针穿透硬脊膜至局麻药漏在硬膜外腔。之后在平卧位下改硬膜外麻醉，且给全量之前已用试验量，未出现异常反应。给全量之后13分钟后出现单侧上肢肌力下降，需要考虑问题，什么因素导致单侧上肢肌力下降？
1.单侧异常广泛阻滞2.肢体过度外展导致臂丛损伤3.袖带血压充气引起上肢神经损伤。从利多卡因的药代动力学（硬膜外阻滞，2%利多卡因达到完善的节段扩散约需16分钟，时效为90-120分钟）以及双侧上肢皮温差异（局麻药对外周血管平滑肌具有双向作用：低浓度利多卡因在鼠提睾肌中产生血管收缩效应，高浓度引起血管扩张，2%利多卡因为高浓度药液）两方面证据支持发生单侧臂丛阻滞的可能性大，因基层医院检查手段缺如（肌电图检查等），无法准确判断导致该病例发生单侧肢体肌力下降的确切病因，只能从各层面推断可能是硬膜外麻醉导致的单侧异常广泛阻滞，临床上偶尔会遇到实施硬膜外麻醉穿刺过程顺利却产生单侧麻醉的情况，也有个案报道，但发生概率还是较少。
硬膜外麻醉导致的单侧异常广泛阻滞的机制：人体的硬膜外腔被位于椎管内左右侧方的栅栏样结构分隔为互不交通的前后两腔。前后两腔的中线位置又存在较多且致密的纤维组织，在后部将硬膜与黄韧带椎板骨膜相连，从而形成纤维前后隔，将硬膜外的前后隔分成左右基本不同的四区。腰部硬膜外的后部脂肪较颈胸部多，硬膜外麻醉注射药液至脂肪组织，可起到“中隔”的作用，这种纤维性和脂肪性结缔组织的存在，使得药液的扩散易偏向单侧。而足月妊娠产妇，硬膜外间隙静脉丛怒张，使硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞更容易引起单侧广泛阻滞。
硬膜外穿刺时，若穿刺点偏离中线1 cm以上或硬膜外导管插入深度＞3 cm，则容易进入一侧椎间孔。以上因素造成单侧阻滞后，局麻药延硬脊膜纵轴上下平行扩散，并不会出现环形扩散，若不能及时发现，大量快速推注局麻药后，将会造成单侧感觉、运动及交感神经异常广泛的阻滞。预防类似事件的发生，硬膜外穿刺时尽量在间隙正中进针，注入麻醉药时左右对比测试麻醉平面，减少局麻药的用量及降低其浓度。避免快速大剂量推注局麻药，以免引起单侧异常广泛阻滞。
发生单侧阻滞后，有效的办法是将导管拔出一部分，使导管前端离开椎间孔，接进中线后再注药，可使阻滞范围扩大（局麻药不至于局限在单侧）。一旦发现异常广泛阻滞，应严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。
