一例全头皮撕脱再植完全成活病例分析
病例资料
患者女，36岁，于2014年6月11日因头发被机器转动轴卷入致全头皮撕脱。
检查：头皮自帽状腱膜下撕脱，前起于鼻根、双侧眉下眼睑中部，后及枕部发际，两侧达双侧耳根、颧弓，面积约35 cm x40cm，左后侧约1 cm×5 cm皮条撕脱，枕部皮肤挫伤严重，皮下淤斑，头皮边缘不整齐，神经、血管牵拉性撕断，长短不一，左侧耳廓撕裂，挫伤严重，额、顶、枕、颞骨外露。
CT显示颅脑无异常。
诊断为：全头皮完全撕脱。
治疗
入院评估伤情及患者全身情况后，首先用纱布包扎压迫止血和抗休克治疗，待血压平稳后，在全麻下实施手术。手术分2组进行：一组处理头皮，剪去头发，将头皮用碘伏消毒，修整皮肤边缘，寻找并标记血管；另一组处理头颅，用碘伏消毒皮肤及创面。
清理创面后，仔细寻找血管，标记左右侧的颞浅动脉、静脉及枕后皮下静脉备用，原位缝合头皮，将左、右颞侧皮下与骨膜用可吸收线缝合固定，在手术显微镜下用10-0无损伤缝线吻合2条动脉和4条静脉，头皮恢复血液循环。
在头皮作数个1 cm左右长切口，切口下皮下组织与颅骨骨膜用4-0可吸收线缝合固定，使皮肤与颅骨紧贴，以免皮下积血，并在头皮下及切口处放置胶管引流，在枕颞侧非吻合血管处放置负压引流管。术后应用抗生素、抗凝、抗痉挛等药物，眼部给予保护角膜滴眼液及眼膏日夜交替使用。
术后根据伤口渗出情况及时换药，保持伤口干燥，术后第2天拔除胶管引流，第6天拔除负压引流管，术后第10天，伤口拆线，头皮完全成活。术后2个月可见成活头皮毛发生长良好，术后7个月头发生长茂密，接近术前头发，睫毛生长良好，无局部秃顶，头皮质地柔软，恢复保护性感觉，眼睑无开闭障碍(图1～8)，但偶有头皮瘙痒感，右侧眼睛长时间视物会流泪。
讨论
头皮的结构解剖及损伤特点
颞浅动脉由颈外动脉发出，并在颞弓上方2 cm处分为额支和顶支，其主干及分支走行在颞浅筋膜及帽状腱膜与皮下组织之间，颞浅静脉与同名动脉伴行，且多为1支。耳颞神经与颞浅血管在颞部不在同一层次走行，通常在颞浅血管主干和顶支后走行。撕脱伤患者通常顶支较完整地保留在撕脱头皮上，而额支因位于皮下，没有筋膜组织支撑，可留在前额，也可留在撕脱头皮上，因此头皮再植时通常吻合颞浅动脉或其顶支及伴行静脉。
由于损伤为高速旋转撕脱，大多数血管长段撕脱挫伤，导致血管缺损。术中根据血管损伤的长度及程度，常采用自体血管移植修复，为了恢复感觉，应尽可能地修复耳颞神经。
治疗方法的选择
1976年，Miller等报道了第1例头皮撕脱再植成功的病例，1991年曹谊林等。报道1例全头皮撕脱再植成功，头皮成活约85%。头皮撕脱的治疗方法较多，有将头皮削薄成中厚皮片回植于原位，但此种方法成功的可能性较小；对于伴有颅骨裸露者，可做颅骨钻孔，待肉芽长出后植皮；还可以采用大网膜游离移植于头部，在大网膜上植皮。
但上述方法均可出现秃发畸形。随着显微外科技术的提高，应用吻合血管全头皮再植是治疗头皮撕脱伤的最好方法，既可能保证头皮的血运，又可以使得头发再生，一般不会出现秃发畸形。
手术注意事项
①术者必须具备精湛的显微外科操作技术，能精确吻合血管，减少血管损伤，提高通畅率。
②合理选择适应证，撕脱头皮基本完整，无严重挤压毁损伤或严重撕裂挫伤，有可供吻合的颞浅动、静脉系统。
③头皮撕脱伤者并非伤后均有失血性休克，这是由于伤后血管收缩，血管暂时性闭塞所致，一旦血管通血后，加上扩血管药物的应用，原本闭塞的血管再次出血，从而导致术中及术后发生失血性休克，所以术中止血要彻底，术后要注意生命体征的变化，严防休克的发生。
④清创要彻底，处理头皮时，创面侧要保护好，可以用无菌贴膜暂时封闭、覆盖，无菌贴膜与皮缘连续缝合，以防头发碎屑污染，增加感染的机会。
⑤在保证吻合一侧或双侧颞浅动脉的同时，应尽可能多地吻合静脉，尽可能将正常血管解剖出来吻合，缺损部分行血管移植，切不可在张力下勉强吻合，以免发生血管痉挛及血栓形成而导致再植失败。
⑥头皮复位后，可用丝线将其固定于颅骨膜上，以利于术中血管吻合，防止术中或术后头皮移位造成血管撕裂、断裂、吻合口扭曲和术后形成头皮下大血肿。
⑦术后引流要彻底。我们于术中留置负压引流，术后适当加压包扎，一方面可充分引流头皮下渗血，另一方面可促进再植头皮与受床的密切接触，增加其相互的血供建立，但要注意加压包扎的力度，以防压迫血管。如果拔出引流管后，发现头皮下有较多积液，可行穿刺抽液，加压包扎。
