一例骤停氯氮平反复引发紧张症病例分析
氯氮平不同于其他大多数抗精神病药的一点在于，该药可能是一种GABA受体激动剂；对于易感患者而言，骤停氯氮平可导致GABA能活动的剧烈变化，进而引发紧张症。基于目前有限的证据，药物治疗可考虑苯二氮䓬和/或重新使用氯氮平。
以下为新近发表于Case Reports in Psychiatry的一例个案：患者在骤停氯氮平后出现多次紧张症发作，其治疗历程颇为曲折，细节有所删减：
病例
患者为单身无业的非裔美国人，长期罹患精神分裂症，合并多种物质滥用史（酒精、可卡因及大麻）；一位亲兄弟及伯父罹患精神分裂症。
18岁时，患者开始于院外接受氟哌啶醇长效针剂治疗；27岁时首次入院，于院内治疗近一个月；30岁时第二次入院，治疗6天。其间未出现紧张症症状。
30岁，患者由于治疗依从性不佳第三次入院。入院后第1天（Day 1），患者的主要症状为思维形式紊乱、行为怪异、自我照料差、社交退缩、攻击家人、多疑及幻觉，被判处强制入院。住院期间，患者还被诊断为肥胖、高血压及血脂异常，使用氢氯噻嗪、辛伐他汀及美托洛尔。
患者的精神症状呈现难治性特点，高剂量氟哌啶醇口服及长效针剂、奥氮平及高剂量利培酮的疗效均不显著。第190天，患者开始使用氯氮平，25mg/d起始，第228天时达到400mg/d的稳定剂量，病情有所改善，BPRS-A总分37，异常不自主运动量表（AIMS）提示舌部及四肢存在轻微的不自主运动。此后，患者还分别经历了阿立哌唑、喹硫平及齐拉西酮的增效治疗。
第一次紧张症
第659天，患者外走未归，且资料显示患者未接触任何医疗机构。此时患者的用药为氯氮平400mg/d，喹硫平200mg/d，齐拉西酮120mg/d。
第672天，患者被警察逮捕送往医院，入院时存在脱水、高钠血症（150mmol/L）、低氯血症（113mmol/L）、横纹肌溶解、高血压、高血脂，以及紧张症表现。予以支持治疗后，患者被送往监狱；随后24小时内出现呼之不应及尿失禁，遂被送回综合医院，其间拒食水。
第678天，患者由于与外界互动少、眼神接触差、左臂异常姿势、手指刻板运动、违拗行为及爆发性动作被送入精神病院。查体发现，患者抵抗任何方向的各种运动。肌注劳拉西泮4mg后2小时，患者即开始饮水、走路及坐下，3小时后再次给予劳拉西泮4mg。后续经过一系列的治疗调整，包括将劳拉西泮换为氯硝西泮，患者的紧张症症状消失。随后两年，患者始终无紧张症症状。氯硝西泮于第1332天停用。
第1517天，患者出院，此时药物治疗为氯氮平400mg/d。此后，患者经历了第4、5、6次入院，均无紧张症症状。
第二次紧张症
第2509天，距患者第6次出院仅仅18天，患者再次被警察送往医院。此时患者衣冠不整，不语不动，眼神接触差，同时存在体温升高（38.9℃）、下肢水肿、心率血压升高及肌酸激酶升高（1943 IU/L）等。此时患者的体重为111.1Kg。
患者被送往综合医院ICU，在支持治疗的基础上给予劳拉西泮肌注，日总剂量高达24mg/d，紧张症逐渐改善。5天后转回精神病院，给予劳拉西泮肌注22mg/d；此后尝试减量的过程中出现了四次反复，在三个多月后的第2649天，劳拉西泮终于彻底停用，并重新使用氯氮平50mg/d，第2720天加量至400mg/d。
第2903天，患者第七次出院，用药为氯氮平400mg/d。此时，其氯氮平、去甲氯氮平及总氯氮平血药水平分别为624±69、396±97及1020±158ng/mL。
第三次紧张症
第七次出院后仅仅6天，患者再次被逮捕；基于其所持有的药量，患者在出院后完全没有服药。患者首先在监狱停留了4天，停药10天后因第3次紧张症发作入院。第2913天，患者在入院后的初次评估中缄默不语，合作度及眼神接触差，与检查者几无互动；精神运动活性下降而不稳定，原本十分安静地坐着，随后可能突然走出房间，还有一次在走路时突然停下小便。其手指存在舞蹈症样动作。临床表现总体与前两次相仿。
患者再次使用高剂量劳拉西泮肌注，此时患者的体重已高达132.3Kg。第2916天，患者拒食水，长时间站立，目不转睛，伴违拗，劳拉西泮逐渐加量至16mg/d；后出现脱水表现，被送回综合医院，经支持治疗好转后，于第2921天被送回精神病院。此时患者仍存在大量紧张症表现；第2926天，患者重新使用氯氮平，与劳拉西泮联合，紧张症逐渐改善。第3140天，氯氮平加量至600mg/d，紧张症症状完全消失。
后续
第三次紧张症发作期间，患者的体重下降了25Kg。第3603天，41岁的患者被送往针对精神疾病患者的疗养院，此时的用药为氯氮平700mg/d、美托洛尔缓释制剂50mg/d、辛伐他汀20mg/d、美金刚10mg/d及阿司匹林81mg/d。第4084天，患者停用氯氮平。第4129天，患者被送往另一所精神病院，先后入院5次；最后一次入院发生在第4974天，入院超过1年。
患者今年44岁。
文献索引：Bilbily J, et al. Catatonia Secondary to Sudden Clozapine Withdrawal: A Case with Three Repeated Episodes and a Literature Review. Case Reports in Psychiatry. https://doi.org/10.1155/2017/2402731
