一例低分子右旋糖酐致过敏性休克并心脏骤停病例分析
病例资料
患者男，48岁，因左侧颞、顶部颅骨缺损钛网修复术后半年，头皮变薄、钛网外露并溃烂1个月，于2014年8月13曰入院。
患者既往无药物过敏史，术前行低分子右旋糖酐皮肤过敏试验，结果为阴性。
专科检查：左侧颞部鬓角发际可见一溃疡组织，皮肤缺损并颅骨钛网外露，面积约25pxx37.5px，头皮缺损皮缘可见炎性反应，左侧颞、顶部可见原转移皮瓣及移植区皮片，皮片色泽均匀，质韧，未见脑脊液外漏。
诊断：左侧颞部皮肤缺损并钛网外露。
于8月21日在全麻插管下行左颞部扩创、左股前外侧游离皮瓣移植术。手术分2组同时进行，吻合皮瓣血管前半小时，患者生命体征平稳，遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐葡萄糖注射液（即右旋糖酐40葡萄糖注射液，规格500ml，成分30g右旋糖酐40与25g葡萄糖，四川科伦药业股份有限公司，产品批号T13092420)，20滴/min。
输入约5ml时，患者出现血压下降，由110/65mmHg(1mmHg=0.133322kPa)骤降至74/40mmHg，脉搏112次/min，双肺听诊可闻及湿罗音和水泡音，心率增快为112次/min，嘴唇发绀，指甲青紫，立即停用低分子右旋糖酐，更换输液器，静脉推注多巴胺2g。
患者心率、脉搏及血压持续下降，2min后患者发生室颤和心脏停搏，脉搏消失。予以静脉应用肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物，同时行心肺复苏、电除颤等抢救治疗，8min后患者心脏复跳，此时血压为125/58mmHg，心率32次/min。
急查血气分析提示：低氧血症，通气不足，呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒合并低钾性碱中毒。予以补钾、静脉滴注甘露醇和5%碳酸氢钠液体，静脉推注速尿20mg、氢化泼尼松20mg，冰帽降温等对症处理后，心电监护示血压恢复至130/60mmHg，心率102次/min。
经抢救后患者生命体征逐渐恢复平稳，在充分的后继处理下，重新消毒铺巾。10倍显微镜下吻合皮瓣血管后，见皮瓣血运较差，局部应用罂粟碱和低分子肝素，温盐水纱布热敷皮瓣等对症处理后，皮瓣血运逐渐恢复。在持续冰帽，呼吸机支持下送人ICU继续治疗。
因皮瓣缺血坏死，于9月4日在全麻下行左颞部扩创、右股前外侧游离皮瓣移植术，皮瓣完全成活，患者痊愈后出院。
讨论
低分子右旋糖酐分子量小，在体内停留时间短，易经肾脏排泄，并具有抗红细胞和血小板凝集、降低血液黏滞性、防止血栓形成、改善微循环等作用，但其本身具有抗原性，且注射液中可能含有多糖及蛋白质，可引起过敏反应。
本例患者因在游离皮瓣移植术中出现低分子右旋糖酐过敏性休克并致心脏骤停，在抢救过程中，对脑部进行冰敷降温，并应用收缩血管药物等，导致皮瓣血运障碍，皮瓣最终缺血坏死。
血管吻合口局部血栓的形成是导致游离皮瓣坏死的主要因素。游离皮瓣移植术后，常规采取保温措施，密切观察皮瓣血运及肿胀情况，合理应用低分子右旋糖酐、低分子肝素、罂粟碱等扩血管、抗凝、解痉药物，可有效防治动、静脉血管危象的发生。有研究表明，低分子右旋糖酐对于头颈部游离皮瓣移植成功率及血栓形成发生率并没有显著影响。
其在显微外科手术后的作用仅是补充血容量，对吻合后的血管并无明显作用，而低分子肝素钙不仅能有效抑制动、静脉血栓的形成，且出血倾向较小。
本例患者低分子右旋糖酐皮肤过敏试验结果为阴性，在使用此药时发生重度过敏性休克并发心脏骤停实为少见，值得临床医护人员引起重视。
因此，建议在该类显微外科手术中及术后慎用低分子右旋糖酐葡萄糖注射液，可选用低分子肝素钙作为抗凝药物，以免导致不良反应的发生。
