左侧小脑后下动脉远端动脉瘤栓塞术中破裂诊治分析
1.病例资料
女，56岁，因头痛、恶心1 d于2018年12月4日入院。入院体格检查：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝；颈强两横指。入院头颅CT检查示第三脑室、第四脑室出血，蛛网膜下腔出血（图1A）。12月5日头颅CTA示左侧小脑后下远端动脉瘤（图1B）。12月6日在全麻下行全脑血管造影+左侧小脑后下远端动脉瘤栓塞术。造影发现左侧小脑后下远端动脉瘤，大小约2.7 mm×4.8 mm×3.0 mm，近端血管瘤样扩张（图1C）。全身肝素化下，Headway dou微导管到位后，经微导管造影见造影剂外漏，考虑术中动脉瘤破裂（图1D）。
20%甘露醇快速静脉注射，硝普钠降血压，立即经微导管置入第一枚弹簧圈，一部分放在动脉瘤外，一部分放在动脉瘤内，像一个柳钉一样钉在动脉瘤壁上堵住漏口，同时鱼精蛋白25 mg中和肝素。复查造影未见造影剂外渗，继续行动脉瘤致密栓塞，复查造影见动脉瘤腔内无血流信号及无造影剂外渗（图1E、1F），撤出微导管、结束手术。术后带气管插管即刻复查头颅CT 见颅内出血较术前稍增多（图1G）。
术后行腰椎穿刺术释放血性脑脊液，术后1周复查头颅CT颅内出血基本吸收（图1H）。术后恢复可，顺利出院。
2.讨论
栓塞术术中动脉瘤再次破裂的表现：①术中突发生命征不稳定，表现为心率突然变慢、血压突然升高、生命体征波动较大；②造影时发现造影剂溢出血管外或动脉瘤外，造影剂呈云雾状外渗，手推造影剂感觉阻力增高，出现载瘤动脉痉挛症状，严重时部分病人会出现大血管痉挛短暂性不显影；③弹簧圈、微导管、微导丝路图上向动脉瘤边界突出；④弹簧圈突出于路图上动脉瘤边界，或后期栓塞的弹簧圈突出于早期栓塞的弹簧圈成篮的边界。
处理措施：第一步，肝素立即停止使用，采用鱼精蛋白对肝素进行中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U肝素）；第二步，迅速降低血压以减慢出血速度，减少出血量；第三步，以20%甘露醇快速降低颅内压处理，使出血速度变缓；第四步，对动脉瘤进行填塞，快速填塞动脉瘤直至造影剂不外溢，对瘤颈撕裂，采用封堵球囊将载瘤动脉暂时封闭，形成血栓后，再将球囊取出，观察是否有出血迹象；第五步，进行头部CT检查，明确颅内实际状况，采用合理的治疗方式。我们的经验：术中遇见这种情况，应沉着冷静，告知助手、麻醉师、器械护士、技师及在场的每一个人参与抢救。此时勿退出微导管，应即刻行弹簧圈栓塞，第一个圈尽量应一部分放在动脉瘤外，一部分放在动脉瘤内，向一个柳钉一样钉在动脉瘤壁上堵住漏口，一个不行，放第二个，直至堵住破口为止。同时应用鱼精蛋白中和肝素，20%甘露醇快速静脉注射降低颅内压，使出血速度变缓；硝普钠降血压，以减慢出血速度，减少出血量，最短的时间完成动脉瘤栓塞，预防血栓形成及再出血。
