垂体功能性促性腺激素腺瘤临床病例分析-3
四､术后随诊情况
5例患者术后至今随访3~5年,除1例患者手术后回当地随诊外(电话随访),其余4例均定期返回我院随诊,随诊内容包括患者的症状､体征､垂体分泌的激素及性激素水平检测､子宫双附件超声､垂体MRI｡术后患者均很快恢复了自然规律月经,性激素水平恢复到正常范围｡垂体瘤手术前有双侧卵巢多发囊肿但未经卵巢囊肿剔除术的患者,在垂体瘤手术后卵巢多发囊肿均消失,双侧卵巢恢复至正常状态｡随访至今,未发现垂体促性腺激素腺瘤复发的病例｡
讨 论
垂体促性腺激素腺瘤的发病率从影像学及活检估测约1%~30%,总体估测数据为16.7%[8]｡垂体腺瘤根据是否分泌激素而分为功能性及无功能性｡临床中近64%的无功能腺瘤在免疫组化检查时发现促性腺激素阳性[9]｡功能性垂体促性腺激素腺瘤发病率极低,至今全世界仅报道34例[2,10],因无特异性的临床表现,以及临床医生对它认识不足,导致误诊漏诊率高｡但从我院收治的这5例患者的诊疗过程来看,对于这类疾病的诊断也并非无迹可寻,只要了解了这类疾病的临床特点,在手术前给出准确判断,使患者避免不必要的卵巢囊肿剔除手术是可实现的｡垂体促性腺激素腺瘤是良性肿瘤[11],垂体前叶的促性腺激素细胞分泌过多的FSH和/或LH｡过度分泌FSH者称为垂体FSH腺瘤;同理,过度分泌LH者则称为垂体LH腺瘤｡在临床中FSH腺瘤较LH腺瘤更常见,也更易引发临床症状｡这些肿瘤细胞分泌FSH和/或LH,不受雌激素､抑制素A的影响,提示正常的负反馈作用消失[12]｡促性腺激素腺瘤可见于任何年龄的男､女病患,女性主要表现为月经紊乱和OHSS[13],男性表现为睾丸增大[1],儿童以性早熟为主要表现[2],绝经后女性因卵巢萎缩无功能,对FSH刺激不敏感,而往往无临床症状,直至垂体腺瘤长大成大腺瘤出现神经系统压迫症状时才被发现[2]｡本文仅以生育年龄的女性患者为主要讨论对象｡
一､临床特征
发病年龄以中青年居多,老人及儿童发病率偏低[14]｡本文收治的5例患者中,发病年龄均在生育期,平均38.8岁｡文献报道绝经前女性常表现为月经紊乱[15]､月经稀发､阴道点滴出血､月经过多､不育､溢乳[16]､或垂体肿瘤压迫症状[17]｡容易与异常子宫出血及垂体泌乳素瘤导致的高PRL血症相混淆｡女性患者最常见的临床表现之一是月经紊乱,类似于使用外源性FSH的症状,由于促性腺激素的过度分泌,刺激多个卵泡同时发育,E2分泌过多而引发相关症状,如月经紊乱､继发闭经､不规则阴道出血等｡本文5例患者均有月经紊乱的症状｡由于多个卵泡同时发育,双侧卵巢明显增大,引起腹痛､不同程度的腹膜激惹症状､雌激素水平异常升高,甚至出现OHSS,严重的OHSS可导致胸腔积液､腹水和血栓等｡偶见因卵巢多房囊肿引起双侧卵巢扭转的急腹症｡本文中有1例患者就是因怀疑“卵巢囊肿蒂扭转”而进行卵巢囊肿剔除术｡溢乳､PRL升高是另一个常见的临床症状[18],可能的机制有两点:(1)过高的雌激素是PRL的刺激因子,导致PRL水平升高;(2)肿瘤体积增大压迫垂体柄,抑制下丘脑多巴胺向垂体的输送,使多巴胺的抑制性调节受阻,而引起高PRL血症,临床表现为溢乳｡本文中有2例患者以月经紊乱合并溢乳为主诉而就诊｡本文中仅有1例患者出现了因垂体腺瘤增大压迫周围组织引发的神经系统症状,头痛､视物模糊､视野缺损等｡这类症状仅当肿瘤体积发展到大腺瘤时才会出现,在出现这一症状前多数绝经前的女性已因月经异常等临床症状而就诊,由于症状不典型,加之医生对该疾病认识不足,常按异常子宫出血给予控制月经的治疗｡绝经后的女性患者,由于卵巢萎缩对促性腺激素作用无反应,大腺瘤压迫引发的症状可能成为诊断的主要线索｡
二､实验室及影像学检查
性激素检查可为诊断提供重要的线索｡育龄期女性的月经异常是常见的就诊主诉,性激素检查时发现雌激素水平异常升高,但FSH及LH水平未表现出受抑制状态｡本文中5例患者雌激素平均值为7 800.66pmol/L,同时FSH均值为12.66U/L,并未受到明显抑制｡分析其原因可能是垂体促性腺激素腺瘤分泌过多的FSH刺激卵巢中多个卵泡同时发育,导致雌激素水平不同程度明显升高,本文中患者雌激素水平最高达12 973.45pmol/L,而由于垂体FSH瘤持续分泌FSH,负反馈的抑制作用消失,即使过高的雌激素水平也未能负反馈抑制垂体分泌FSH,血清FSH水平在正常范围或轻度升高;高雌激素负反馈抑制下丘脑的促性腺激素释放激素分泌,导致LH水平低,如果同时存在垂体LH腺瘤时,LH水平亦不呈现降低状态;过高的雌激素也是PRL的刺激因子,另外大腺瘤压迫垂体柄阻碍下丘脑多巴胺向垂体的输送均是导致PRL升高的原因;卵泡上的颗粒细胞长期受到FSH刺激,成熟后分泌少许孕激素,血清孕酮水平轻度升高;子宫内膜长期受到雌激素作用,继而发生内膜病变｡综上所述,最典型的激素变化特点就是高雌激素水平的同时未见促性腺激素的受抑制状态｡影像学检查:盆腔超声检查5例患者均可见双侧卵巢均匀增大,可见多房无回声囊肿｡这是因高FSH持续刺激卵巢使多个卵泡同时发育所致,其表现类似于行体外受精-胚胎移植过程中外源性FSH作用后的卵巢多卵泡同时发育的现象｡垂体平扫+增强MRI是另一个主要的诊断手段,MRI扫描中可见鞍区占位性病变,呈现等T1､稍长T2信号,增强显示为类圆形强化减低区｡如肿瘤体积过大,可见对周围组织的压迫现象｡盆腔超声的改变有一定的特征性,但垂体MRI的改变仅能提供垂体瘤的影像学诊断依据,无垂体促性腺激素腺瘤的特征性表现｡文献报道与我们5例患者的表现相同[3]｡
