一例垂体腺瘤卒中后自愈病例分析
患者 男性，51岁，突发颅顶部剧烈疼痛、视力下降、复视及耳鸣，当地医院垂体增强MRI见：鞍区占位病变，大小约2.0 cm×1.5 cm，其内见T1WI混杂信号影，视交叉受压上抬，垂体柄显示不清(图1 A，B)。10日后疼痛及视物障碍缓解，出现乏力、烦渴、复视、多饮多尿及性功能减退。2010年2月6日收入我院。入院体格检查：左右眼视力0.6。眼科医师会诊：眼底未见明显异常，视神经乳头边界清楚。视野：双眼视野正常。
入院后复查垂体增强MRI见鞍区占位性病灶缩小(图1C，D)。垂体前叶激素水平包括皮质醇、甲状腺激素、性腺激素未见异常。因患者MRI显示鞍区占位病变明显缩小，垂体功能正常，故未行手术治疗予以随诊观察。患者出院后未再发生头痛、视力、视野障碍，3年后复查垂体增强MRI原出血病灶完全吸收(图1 E，F)，复查垂体上述激素水平均在正常值范围。
讨论
垂体卒中是指垂体腺瘤由于血管梗死或出血所致的一组综合征。根据卒中后有无临床症状分为临床型卒中和亚临床型卒中。其临床症状包括：①肿瘤破坏或压迫所致垂体功能低下症状；②瘤体急性膨胀对视交叉和海绵窦侧壁压迫症状如头痛和海绵窦内神经受损症状；③硬膜受压所致的头痛。临床型卒中以头痛最常见(97％)，继之以恶心(80％)和视野缺损(7l％)。亚临床卒中临床症状不明显，多是头颅cT或MRI甚至手术发现。垂体卒中总发病率约2.5％～16.6％，亚临床卒中的发病率7.5％~25％。目前尚无具有循证医学证据的的垂体卒中治疗指南，其手术指征尚存争议。
垂体卒中是一种少见病，未经治疗或治疗不及时的垂体卒中有着较高的死亡率。随着MRI的广泛应用，垂体卒中的检出率逐年增加，临床医师诊断水平的提高和经蝶窦显微外科手术的广泛开展，垂体腺瘤卒中的死亡率已明显下降。急性期垂体卒中的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。一旦垂体卒中的诊断成立，就需根据电解质和激素水平予以补液和补充大剂量皮质醇激素，然后根据病情选择是否做减压手术，手术指征为进行性视力障碍、偏身瘫痪和意识改变。无视力下降或轻中度视力下降是否手术目前尚存争议。一部分学者提倡应尽量手术，并认为仅用地塞米松等激素治疗可能会导致高死亡率。da Motta等报告了保守治疗的5例患者，仅1例好转，死亡3例，1例在保守治疗无效经手术治疗后好转。
Ayuk等比较了一组33例垂体卒中患者保守治疗和手术治疗对于视神经恢复未产生明显差异，但考虑到手术组的视力状况本身就差于保守组，故可以认为手术对于改善视力还是有明确效果的。绝大部分垂体卒中都合并有垂体功能低下，故均需激素替代治疗。经蝶手术安全性高，恢复快。Lubina等报告了33例接受早期手术的病例中有2例死亡。最常见的手术并发症为术后尿崩(60％)，约2/3需要长期服用加压素，其次为脑脊液漏(20％)。
目前已有一些关于垂体卒中后白愈的报道，虽然视力可完全或部分恢复，但几乎都有垂体内分泌功能的改变。本例以急性剧烈头痛及海绵窦神经受为主要表现的临床型垂体卒中。入院时离首次发病已有一个月时间，复查MRI发现病变已开始逐渐吸收，本例患者随访三年垂体功能均正常。我们同意Randeva等的观点，即垂体卒中如欲行手术，应尽可能在发病后8 d内。如果入院时距首次MRI检查有1个月以上的患者，术前要复查鞍区增强MRI了解最新情况。如果MRI显示自行吸收，内分泌检查正常，可以长期随访观察。
