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急诊颌面多间隙感染清醒插管成功诊疗分析

2022.1.27

颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙，当细菌侵入这些间隙时，炎症使疏松结缔组织发生溶解液化，炎症产物充满其中，此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内，也可循阻力薄弱的组织扩散，形成弥散的多个间隙感染。严重者整个面颊部及颈部显著肿胀，常压迫上呼吸道而出现呼吸困难，多数患者头亦不能后仰。

压迫呼吸道而影响呼吸或呼吸困难者，则需紧急气管插管或给予气管切开造口插管。此类患者行气管插管都较为困难，因此若行全身麻醉，必须对能否快速建立人工呼吸道做出评估；加之患者呼吸窘迫，不能长时间完全配合麻醉医师操作（如纤指镜清醒引导插管），建立人工呼吸道就更为困难。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男性，52岁，自诉约7天前出现颏下及双侧颌下肿胀、疼痛伴张口受限并进一步加剧，患者既往体健，术前生化检查未见明显异常，当晚因突然呼吸困难，不能平躺，急诊拟行颌面部脓肿切开引流术。入室后对患者进行评估：患者体型偏胖（BMI=27.5），颜面部肿胀，张口度一个横指（预计mallampati分级Ⅲ～Ⅳ），头后仰受限，颈部短粗肿胀，加之患者不能平躺，呼吸急促，情绪烦躁。

1.2麻醉及插管过程

22∶45患者入室后常规监测：BP128/78mmHg，HＲ88次/分，SpO2 92%；23∶05静脉给予戊乙奎醚1mg；23∶11嘱患者平躺，环甲膜穿刺给药2%利多卡因2mL，憋气，咳嗽；23∶13患者诉呼吸困难，需坐起呼吸（SpO2 88%）；23∶15待患者呼吸顺畅后，2%利多卡因2mL+麻黄碱10mg滴鼻；23∶20选取ID6.0气管导管经鼻插入口腔，患者又再次坐起呼吸（SpO2 87%）；23∶25嘱患者躺下，患者因呼吸困难，躺下后，半分钟左右又再次坐起，烦躁，平卧困难，在坐位的情况下行纤支镜引导找到声门口，插管成功。常规给予麻醉药，手术顺利。术中生命体征平稳，术后带管安返病房。留气管导管3天后顺利拔管。

2.讨论

颌面多间隙感染可导致舌体及附近间隙肿胀，堵塞声门，压迫气管，甚至可导致气管移位及咽喉部水肿，严重的可出现呼吸困难，危及患者生命，常需急诊手术。对于此类患者，常规的直接喉镜气管插管变得十分困难。在预测可能为困难气道时，清醒纤支镜气管插管被认为是较合适的选择。但是纤支镜引导清醒气管插管用于患者，需患者的配合及充分的气管内表面麻醉，这对提高插管的成功率有着重要意义。

该患者已出现呼吸困难、烦躁，不能很好的配合麻醉医生，这对麻醉医生进行气管插管带来了很大的困难，加之大多数镇静药物能不同程度的引起呼吸抑制，对于该患者我们不能使用任何镇静药物。在这种情况下，有效的表面麻醉对纤支镜引导下的清醒气管插管就显得特别重要，并且患者舌体肿大，经口喷洒局麻药进行咽喉部表面麻醉十分困难；于是只能实施环甲膜穿刺声门下表面麻醉。有报道称雾化吸入局麻药似乎可解决此难题，可以考虑借鉴。

但是，第一：液态的局麻药要汽化成气态的局麻药需要很高的设备条件，我们医院尚不具备这个条件，无法开展这项技术。第二，报道亦称：患者对雾化吸入的局麻药吸收不够确切，不能起到完全麻醉咽喉部的作用。此时应同时做好插管失败的补救措施：随时做好气管切开的准备。

总之，口腔额面外科患者中有很大一部分合并有困难气道，如：张口困难，颞颌关节活动受限，各种原因导致的口咽喉部及呼吸道畸形，咽喉部肿瘤阻塞插管路径，手术后疤痕畸形，额面部感染引起的呼吸道梗阻等等；对于这类患者，采用纤支镜引导下清醒插管（最好经鼻气管插管）就具有很大的优越性及重要性；它能轻松解决常规喉镜遇到的张口度小，甲颌距离短等困难气道的难题，国内有大量应用纤支镜成功处理困难气道的报道。

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