腰椎间隙鹑鸡肠球菌感染病例分析
病例介绍
患者 男，70岁。因“腰痛伴发热1月余”于2016年1月11日入院。患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛不适，活动受限，间断发热，最高体温38.5℃，伴全身酸痛，畏寒流涕。于当地医院住院治疗，予以消炎止痛等对症治疗（头孢唑肟1g/次，2次/d）后，畏寒流涕症状好转，但腰痛逐渐加重，伴右足.趾区疼痛麻木感，MRI提示腰椎感染可能，硬膜受压，遂转入我院。
入院查体：痛苦面容，体温37℃，腰部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限；拾物试验阳性，右侧直腿抬高试验阳性，右足.背伸肌力4级，病理征未引出。腰椎X线片L3、4失稳，L4、5椎间隙狭窄；腰椎MRI示L4、5椎体破坏并椎间盘信号异常，硬膜囊受压，椎旁软组织肿胀（图1a）；腰椎CT示L4、5椎间隙狭窄，L5椎体上缘骨质破坏（图1b）。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）46mm/1h，C反应蛋白（CRP）34.8mg/L，白细胞、中性粒细胞正常，血培养阴性。追问病史，患者诉发病前3d曾在硬膜外麻醉下行痔切除术，术后第2天因腹泻解稀水样便污染背部麻醉穿刺点。
入院后予以头孢呋辛钠1.5g/次、2次/d，左氧氟沙星0.4g/次、1次/d静脉滴注。治疗1周后复查ESR26mm/1h、CRP15.8mg/L，体温36.5℃，但腰痛仍无缓解。考虑ESR、CRP呈下降趋势，为避免神经损害加重，遂于全麻下行腰后路病灶清除、植骨融合内固定术。术中见L4、5椎间隙破坏、较多炎性肉芽组织形成伴局部脓液渗出，L4椎体下终板、L5椎体上半部分骨质明显破坏，术中取病灶组织送病理，结果示：组织局灶大量急慢性炎性细胞浸润（图1c）；病灶组织培养示鹑鸡肠球菌。术后予以左氧氟沙星0.4g/次、1次/d及去甲万古霉素1.6g/次、1次/d静脉滴注。术后第2天患者腰痛即缓解，右足.背伸肌力4~5级。术后1周支具辅助下可下床活动。术后复查血培养为鹑鸡肠球菌阳性，药敏结果提示万古霉素耐药。根据药敏结果调整为莫西沙星0.4g/次、1次/d静脉滴注加米诺环素0.2g/次、1次/d口服。治疗1周后复查血培养阴性，继续治疗2周连续血培养2次均阴性，遂治愈出院，院外继续口服抗生素1个月。术后9个月复查血常规、ESR、CRP均正常，腰椎X线片示内固定在位，L4、5椎间隙植骨融合（图1d），患者自诉术后腰部无明显疼痛，已正常生活。
讨论
鹑鸡肠球菌是革兰阳性球菌，属肠球菌，1984年Collins等从临床标本中分离出，是肠道中的正常菌群。鹑鸡肠球菌感染临床少见，多为条件致病，偶见于个案报道，如细菌性心内膜炎及感染性脑膜炎等，目前尚无鹑鸡肠球菌致脊柱感染的报道。鹑鸡肠球菌椎间隙感染早期症状不典型，急性期ESR及CRP升高明显，是诊断椎间隙感染的可靠指标，但需要结合临床症状。既往报道认为至少一次血培养阳性并且有感染相关临床表现即可确诊，组织培养出该菌是诊断的有力证据。鹑鸡肠球菌属耐万古霉素肠球菌，多对万古霉素天然低水平耐药。若术前血培养明确病原菌后选择敏感抗生素，避免经验性应用抗生素治疗，可延长有效治疗时间。
鹑鸡肠球菌毒力较弱，但其具有造成严重组织破坏的风险。肠球菌椎间隙感染通常认为静脉应用敏感抗生素治疗6~8周联合胸腰椎支具外固定治疗是有效的。但当出现椎体骨质破坏、脊柱不稳、硬膜外脓肿形成甚至神经功能损害时，手术干预是必要的。手术方式通常包括减压、病灶清除、脓肿引流、植骨融合，手术主要目的是彻底清除病灶，避免神经损害继续进展，重建脊柱稳定性；结合足量、足疗程敏感抗生素治疗，可迅速缓解疼痛，控制症状，尽早康复。
