口腔颌面部间隙感染的麻醉管理-3
2.1.4糖尿病病情评估
糖尿病是降低宿主免疫力的因素之一，可使局部组织对感染的反应减弱，并有助于厌氧菌生长。因此，糖尿病患者细菌感染的发生率和病死率远高于其他患者。研究发现，口腔颌面部多间隙感染患者中，糖尿病患者住院时间增加，感染累及间隙以及切开引流数量会更多，更容易发生并发症，甚至死亡；但严格控制血糖的患者，其临床表现、细菌培养、治疗及预后与非糖尿病患者相比无明显差别。因此，血糖控制稳定与否直接关系到感染患者的治疗及并发症严重程度。
本例患者糖尿病史8年，血糖控制尚可，但不排除多年病史引起的全身免疫力降低，及围术期血糖波动促发的感染扩散、脓毒症等风险。
2.1.5免疫性血小板减少性紫癜情况评估
免疫性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），也称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性免疫性疾病。该疾病由抗血小板抗体介导，特征为血小板破坏增多和血小板生成减少，血小板减少的程度决定了出血风险的高低。本例患者明确为慢性ITP，血小板仅51×1012/L，查体可见四肢散在明显瘀斑，故麻醉手术中出血风险高，尤其气管插管过程中存在大出血、误吸、喉痉挛等风险。
2.2术中及术后管理
选择纤支镜清醒气管插管，静吸复合维持麻醉。术前行2%利多卡因雾化吸入进行表面麻醉备好气管切开包、环甲膜穿刺套件、口鼻咽通气道及抢救药品。外科医生陪同患者进入手术室，入室前已建立外周静脉通道，入室行常规监测：BP148/93mmHg，HR126次/min，RR29次/min，T37.7℃，SpO293%；查临时血糖7.0mmol/L。患者采用平卧位，垫肩使头后仰，最大程度开放气道；纯氧6L/min面罩给氧去氮，静脉右美托咪定（1μg/kg）75μg10min泵注，1%丁卡因分别经口、鼻孔喷射进行鼻咽、口咽、舌根及喉部表面麻醉，待表面麻醉起效，患者充分镇静后，使用纤支镜镜体涂抹润滑剂，选择6.5mm钢丝气管导管，经一侧鼻孔进入鼻腔。
由于口内组织肿胀严重，通过纤支镜显示屏咽腔狭窄，有脓液渗出，声门上软组织仅呈一条缝（图3），轻柔下降镜体到声门，在患者吸气时进入气管，缓慢推进直至观察到气管隆突，稳定位置后导入气管导管并退出纤支镜；调整气管导管深度，经听诊及呼末CO2波形确定位置后固定；同时予以全麻药咪达唑仑1mg，芬太尼0.15mg，罗库溴铵40mg，1%丙泊酚100mg加深麻醉。诱导顺利，SpO2维持在100%。
图3 患者声门上肿胀情况
术中采用静吸复合维持麻醉，予1%～2.5%的七氟醚吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持续泵注维持麻醉。调整通气量与RR维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在正常范围。术中HR90～100次/min，BP在130～100/90～70mmHg，未使用血管活性药物，各生命体征平稳。手术历时40min，共补液乳酸钠林格2000mL，出血约50mL，尿量300mL。手术结束前约5min停用麻醉维持用药，手术结束后待患者呼之能应、自主呼吸频率和潮气量恢复后送入麻醉恢复室（PACU）。因术前声门上肿胀严重，手术牵拉加重肿胀情况，暂予保留气管导管。
在PACU予以气管导管内吸氧，观察患者生命体征变化，待完全清醒，吸空气下SpO2＞90%时送入病房。回病房后予以吸氧、抗感染治疗，并观察呼吸、引流、全身病情变化。术后第1天患者生命体征平稳，BP119/82mmHg，HR94次/min，RR16次/min，T37.2℃，面部肿胀较前明显好转；复查血常规：白细胞7.76×109/L，中性粒细胞百分比0.961，血小板54×109/L；在明确患者无呼吸道水肿和其他梗阻情况后拔除气管导管。术后联系相关科室会诊，予以丙种球蛋白冲击治疗，减少激素用量，调整胰岛素控制血糖及其他积极支持治疗；术后第4天创口无脓性分泌物，患者精神、饮食均可，予以出院。
