口腔颌面部间隙感染的麻醉管理-2
2.围术期管理
2.1术前评估
患者因颌面部间隙感染急诊入院，病情呈进行性加重。综合现病史、体格检查、实验室检查与辅助检查提示合并脓毒症，需紧急手术行脓肿切开引流，避免脓毒症休克的发生。由于患者年龄偏大，合并多系统性疾病，围术期存在气管插管失败、心肺功能不全、大量失血等风险。因此，须全面评估患者，充分做好术前准备，围术期需维持血流动力学平稳，避免脓毒症休克发生，术后加强血糖监测，防止酮症酸中毒发生。
2.1.1术前准备
患者入院前3d因口底疼痛未进食水，也未行胰岛素注射治疗；入院后给予吸氧、补液、美罗培南+奥硝唑控制感染及营养支持等对症治疗；监测血糖，胰岛素备用；并联系血液内科会诊予以10u血小板补充。
2.1.2气道评估分析
对于口底多间隙感染患者，维持气道通畅和气管内插管是一个非常突出的难题。本例患者为典型颌面部感染性疾病，且感染进展迅速，颏下、口底明显肿胀，红肿区域已达胸骨柄，并出现意识昏睡、被动体位端坐呼吸；气道检查发现患者重度张口受限，甲颏距离减小，颈部肿胀严重，头颈部活动差；影像资料可见咽腔狭窄，会厌周围软组织肿胀。根据中华医学会麻醉学分会指定的《困难气道管理指南》，选择清醒镇静表面麻醉，首选非紧急无创方法建立气道，选择损伤最小的纤维支气管镜行气管插管；同时准备其他紧急无创方法（可视喉镜）和紧急有创方法（环甲膜切开）。
因患者口内和颈部均存在脓肿，任何经口和颈部的操作均可造成肺部或切口污染，因此，应尽量避免多次操作。患者存在明确通气和插管困难，且血小板仅51×1012/L，在气管插管时随时有出血误吸、插管失败的可能。
2.1.3心肺功能评估
患者血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT提示双肺间质增生，右下肺局限性膨胀不良；双肺多发小结节，部分考虑硬结。心电图示窦速。因急诊手术未行心脏超声及肺功能检查，围术期发生心肺不良事件及死亡率大大增加。根据Goldman心脏风险指数评分，该患者为2级，心脏并发症为5%，死亡率2%（表1、2）。
表1 Goldman心脏风险指数评分
表2 风险分级与并发症及死亡率之间的相关性
