数字化线片双侧股骨颈假阳性骨折病例分析
老年人骨折">股骨颈骨折较多见，而依据普通X线片诊断股骨颈骨折漏诊率高达5％～10％，因此避免股骨颈骨折漏诊得到越来越多的重视。老年人摔伤后髋部痛普通X线片提示股骨颈骨折但实际为无骨折却罕见。本文现报道1例。
病例资料
92岁男性患者，2016年10月23日夜间如厕时不慎摔倒，右髋部及臀部先后触地，当即感右髋痛，不能自行站起，由家人搀扶上床。次日晨家人搀起可行走，但右髋剧痛，变换姿势时加重。休息无缓解，25日来就诊。
查体：轮椅推入诊室，神志清楚，右股骨大粗隆及腹股沟外侧压痛，纵向叩击右股骨髁部，诱发出右髋部外侧疼痛；左髋查体阴性。怀疑右髋部骨折。申请双髋关节数值化X线摄影以双侧对比（见图1）。正位片见双侧股骨颈头下部内侧条状密度增高影，压力骨小梁折叠，似嵌插骨折，左股骨颈头下部外上方裂纹，张力骨小梁中断，似裂纹骨折，左Ｗard三角清晰可辨。侧位见双股骨颈头下部均有贯穿股骨颈全长的条状带，右侧密度增高似嵌插骨折；左侧密度降低似裂纹骨折；股骨小粗隆侧均可见“骨折”远端向上移位形成的“台阶感”。
X线片报告左股骨颈头下型骨折，未提及右侧。但结合病史及查体，认为右侧存在骨折，为直接暴力所致；左侧为牵张暴力致裂纹骨折。右侧症状重与直接暴力致髋部软组织损伤相关。为了解骨折细节，进一步申请髋部CT及MRI检查（见图2）。CT当天完成，横断面及重建图像均未见骨折线，冠状面重建CT见股骨头向股骨颈移行部明显骨赘，髋臼外缘亦见增生骨赘。
为何在DR片上呈现股骨颈骨折假象？自上而下逐层观察轴位CT图像，发现股骨头向股骨颈过渡区域下方局部密度增高带，似骨折线，与DR片正位所见疑似嵌插骨折线对应。冠状面重建图像示左股骨颈疏松较对侧严重，股骨颈头下区外上部有连续囊变区，致正位DR片此区呈裂纹骨折假象。冠状面重建CT图像见靠近股骨小粗隆侧，有发自股骨头基底并向股骨颈方向移行的骨赘，与股骨颈下界形成一明显台阶，可造成侧位DR片小粗隆侧股骨颈骨折并向外上移位假象。前面观和后面观CT三维重建图像，见有较多发自股骨头基底的骨赘向下延伸，致二维叠加图像上骨密度增高，使DR片正位呈嵌插骨折假象。右侧股骨头向股骨颈方向增生的骨赘较厚且均匀，致DR片侧位示右股骨颈头下区现高密度，似嵌插骨折；左侧增生骨赘较小且呈现凸凹不平，左股骨颈Ｗard三角区囊性变，致DR片侧位示左股骨颈裂纹骨折假象。
虽然CT证实DR片所发现的“骨折”征象是假阳性。但CT检查本身有假阴性可能，患者右髋痛客观存在，决定继续MRI检查以确诊有无骨折。建议接受MRI检查前卧床休息，避免可能的骨折移位。患者26日右髋痛减轻，擅自独立由坐位站起并行走；此后疼痛逐日减轻，28日完全消失，拒绝MRI检查。31日复诊，双髋查体阴性，行走如常。11月3日电话随诊，无再现疼痛。排除骨折。
讨论
老年人股骨颈骨折普通X线片易漏诊已引起重视老年人髋部多有骨质疏松，轻微暴力可致股骨颈或转子间骨折；尽管DR片清晰度高于普通X线片，仍属二维成像，无移位的股骨颈骨折，仍可能漏诊。股骨转子间骨折亦可能漏诊。鉴于漏诊可能导致的严重后果，怀疑股骨颈骨折时，即使X线片检查阴性，也建议先按骨折治疗，2周后复诊。
本例股骨颈假阳性骨折原因分析X线片可能漏诊股骨颈骨折。由此似乎认定，一旦DR片提示股骨颈骨折，便可确诊。双侧股骨颈骨折时可仅一侧有症状，本例患者有明确外伤史，仅右侧有症状，DR片报告左股骨颈骨折，结合查体及临床医师读片临床初诊双侧股骨颈均骨折。有报道CT平扫亦可能漏诊股骨颈骨折，与X线片漏诊率接近。本例则是DR片可疑双侧股骨颈骨折，CT却未发现骨折线，并发现CT图像上见到的发自股骨颈基底的骨赘是DR片呈现假阳性骨折的根源。鉴于CT有一定的假阴性率，结合患者92岁高龄，摔倒后右髋痛，在疼痛前，不敢依据CT检查排除骨折诊断，寄希望于MRI检查。等待MRI检查期间，患者疼痛缓解并消失，肢体功能恢复正常，骨折体征已消失，MRI已无必要。另外，CT漏诊股骨颈骨折是指单纯CT平扫而言。有报道螺旋CT发现普通X线片漏诊的股骨颈骨折与MRI敏感性相近。如患者症状未消失，MRI检查仍有必要。从CT图像可见，本例DR片出现假阳性为发自股骨头基底向股骨颈方向生长的骨赘引起，右侧呈嵌插骨折假象，左侧呈裂纹骨折假象。以往为何少有DR假阳性报道？结合本例，我们认为这取决于股骨头基底部位有无增生骨赘形成。
股骨颈骨折好发于50～70岁，最高105岁。但外文文献报道85岁以上少见，国内80岁以上少见。80～85岁以下老人髋关节骨质增生多发生于髋臼，股骨头无韧带及其它结构的附着，骨质增生多不如髋臼缘明显。而本例患者高达92岁，股骨头基底骨赘形成明显，DR片将发自股骨头的骨赘，误判为股骨颈头下型骨折，而左侧股骨颈的囊性变及不均匀性的骨赘增生，形成裂纹骨折假象。股骨头增生骨赘是否为90岁以上老人的普遍现象，需要大数据来验证。
意识到DR片存在误判为假阳性股骨颈骨折。有助于慎重选择治疗方案。有报道老年患者股骨头基底部骨赘形成致骨扫描阳性误诊为股骨颈骨折。对X线片提示的Ｇarden分型Ⅰ～Ⅱ型股骨颈头下型骨折，要考虑到骨赘导致的假阳性可能，必要时螺旋CT或MRI检查。
