一例双侧腮腺腺样囊性癌病例分析
生于颌面部大、小涎腺，其中腭部最为常见，现有文献中腮腺ACC双侧发病率极低，仅有1973年法国报道1例。
1病例资料
患者，女性，65岁，2013年7月因左耳后肿物8年余，发现右咽旁肿物半月入本院。无进食肿胀，无耳鸣、听力下降，无闭眼不全、口角歪斜。否认系统性疾病史、家族性疾病史及肿瘤性疾病史。
查体见左乳突前下缘可及大小分别为1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.7 cm、2.0 cm×2.0 cm的3个肿物，轻压痛、活动度尚可、界尚清、质地中等。右腮腺区未及明显肿块，咽腔右侧略饱满，软腭活动可，扁桃体无肿大。无面瘫症状，无声嘶。
2年前外院左腮腺区B型超声：见左腮腺内3个低回声结节，淋巴结来源可能（其他性质不能完全排除），界清，内部回声不均，未见明显皮髓质结构，较大2个大小约1.7 cm×1.3 cm和1.8 cm×1.4 cm。
1年前外院左腮腺区B型超声：左侧腮腺低回声团。左侧腮腺上极探及2个大者1.7 cm×1.4 cm低回声光团，边界清，下极探及2个大者约1.8 cm×1.5 cm低回声光团，边界清。半月前外院双侧腮腺区磁共振：双腮腺多发肿瘤，多形性腺瘤?两侧颈深上中等大小淋巴结。右腮腺深叶咽旁区、左侧腮腺可见多个肿块，右侧大，分叶状，大小约3.5 cm×2.5 cm×4.2 cm，T1W1等信号，T2W1混合信号，边界尚清。
1周前本院双侧腮腺区B型超声：左侧腮腺体积增大，包膜光整，实质回声不均匀，实质内见3个低回声肿块，大小约2.1 cm×1.4 cm、1.9 cm×1.5 cm、1.0 cm×0.7 cm，较大者形态不规则，边界清，内部回声不均，彩色多普勒检查其内可见条状血流。右侧腮腺未见明显异常（图1）。
入本院后血常规、生化常规未见明显异常，肿瘤标志物无异常。胸片示：两侧肺纹理增多增粗，两侧肺门增浓，可见高密度结节灶，淋巴结钙化可能。术前根据临床表现及影像学资料初步诊断为双侧腮腺良性肿瘤，多形性腺瘤可能性大。
术中病理冷冻切片提示双侧腮腺ACC，遂行双侧腮腺肿瘤切除、保留面神经的双侧腮腺全切及舌骨上颈淋巴结清扫。术后常规病理提示，左腮腺基底细胞腺瘤恶性变伴腺样囊性癌分化，浸润周围组织。右腮腺腺样囊性癌，浸润周围纤维脂肪组织。左颈清扫组织淋巴结1枚慢性炎，另见涎腺组织及纤维脂肪组织，未见癌浸润或转移。右颈清扫组织见涎腺组织，未见恶性成分。免疫组织化学结果：CK7+，SMA+，p63+++，S-100灶+，CAM5.2+，CD117个别+，Ki-675%+，p53弱阳性，CD43个别+。
术后查肝胆胰脾B型超声及胸部高分辨率CT基本排除相关部位肿瘤转移。术后予60Gy辅助放疗，随访恢复良好，未见局部复发、淋巴结转移及远处转移。
2讨论
ACC最初在1853年由Lorain和Laboulbene报道。1859年Billroth以其组织学特征对其命名为圆柱瘤。1930年Spies以腺样囊性癌重新将其命名并被广泛接受。1940年前，ACC仍被认为是腮腺多形性腺瘤的良性变体，直到1943年Dockerty和Mayo强调其恶性肿瘤特性才被归类为恶性肿瘤。ACC发病率约为4.5/1000000，约占口腔颌面部恶性肿瘤的1%，占涎腺肿瘤的10%，占涎腺恶性肿瘤的24%。在中国人群中，30.4%的涎腺恶性肿瘤为ACC，成为最常见的涎腺恶性肿瘤。ACC多来源于颌面部大、小涎腺，也可发生于泪腺、鼻腔、副鼻窦、舌、乳腺、女性生殖道、子宫、前列腺等。
颌面部ACC50%～60%发生于小涎腺，其中腭部最为常见，其次为口底、舌等，20%～30%发生于大涎腺，35%发生于腮腺。ACC转移率高达40%，因其早期无症状，就诊时约15%已有颈淋巴结侵犯，3%～5%存在远处转移，这可能是由于ras癌基因异常高水平表达所致。
临床可见肿瘤直径0.7 cm～8 cm不等，活动度欠佳。手术切缘阳性率高，且存在瘤细胞跳跃性生长可能，术后极易复发，复发率高达25%，术后转移最晚可在原发灶治疗后3－5年，甚至更长。其远处转移最常见为肺部，其他有肝、肾、骨、脑等，转移至区域淋巴结概率低，约为5%～15%，但舌根部口底部ACC颈淋巴结转移率较高，多侵犯Ⅰb及Ⅱ区，大涎腺较小涎腺易引起淋巴结转移。
组织病理学方面，ACC可分为管型、筛型和实质型3种亚型。瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含许多大小不等的囊性腔隙，内含黏液样物质。免疫组织化学染色可见肿瘤组织中癌胚抗原阳性，类钙调节蛋白、上皮细胞膜抗原、Ki-67呈不同强度的阳性，p27低表达为主。神经生长因子和血管内皮生长因子在ACC组织侵入和转移时高表达。ACC同一肿瘤中可有多种类型表现，筛型最为常见，当实质型成分＞30%时，肿瘤侵袭性明显增强。
影像学上，CT表现为规则或不规则等或低密度改变，肿瘤较大时出现筛状改变，浸润性生长及黏膜下生长，增强后有中等度强化。MRI表现为不规则浸润生长，在T2WI上肿瘤呈高信号及中等信号，可见比较特征性的分隔样改变，T1WI上呈等信号及低信号影，增强后呈中等至明显不均匀强化。
MRI较CT更能准确显示病灶范围、浸润深度等，尤其在神经受累方面，可见神经顺行或逆行增粗，不规则异常强化。
ACC预后有若干影响因素：
高龄是远处转移的高危因素，可能与老年患者存在并发疾病、体弱、耐受性差相关，有学者认为40～60岁的患者肿瘤的侵袭性更强，相对预后更差；
小涎腺ACC病程更短，更易侵犯骨组织，鼻窦区ACC更易复发；
大涎腺肿瘤可按照AJCC分期标准（American Joint Committeeon Cancerstage criteria）进行TNM分期，T3、T4存在淋巴结转移、远处转移的患者预后较差；
分化较好的管型及筛型较分化低的实质型预后好；
癌周淋巴血管浸润患者更易发生淋巴结转移、远处转移及局部复发，如肿瘤侵犯淋巴结，将显著影响生存率；
过度追求手术切缘阴性而扩大手术范围使手术创伤增大，且无法有效阻断肿瘤生长的进程，有学者认为边缘阳性对预后无显著影响，即使边缘阳性，仍有80%患者局部无复发，但这一结论显然存在争议；
有学者统计分析提出Ⅱ型糖尿病显著缩短ACC患者的生存率。目前，外科手术和放疗仍是治疗ACC的主要手段。单纯手术治疗的5年和10年的局部控制分别为40%～46%和21%～25%，而手术加术后放疗的控制率达64%～95%和68%～83%。如肿瘤发生在腮腺应考虑腮腺全切，面神经保留与否需考虑肿瘤是否与面神经邻近或侵犯面神经。
本例未侵犯面神经，行保留面神经的腮腺全切除术。因颈部淋巴结转移率低，临床无怀疑淋巴结侵犯者一般不行颈部淋巴结清扫，但是需注意舌部、口底及大涎腺相对淋巴结转移率较高。对边缘阳性、存在神经侵犯、淋巴结转移的患者术后必须进行适当剂量的辅助放疗，一般提倡60Gy左右的放射剂量。
ACC对化疗药物不甚敏感，对中晚期不适宜手术治疗的患者，为降低局部复发和提高生存率，目前倾向于同期放化疗治疗，顺铂+5-氟尿嘧啶+平阳霉素的化疗方案，对于提高生存率有显著意义。最近有多项研究提出通过抑制血管生成来控制ACC肿瘤生长的思路，并在动物实验中取得显著效果，为ACC治疗提供了新的方向。靶向和基因治疗目前仍需进一步基础研究。
本文报道的罕见的双侧腮腺腺样囊性癌临床初诊单侧腮腺肿瘤，磁共振发现同侧多发肿瘤、对侧深叶亦存在多发肿瘤。临床触诊右侧腮腺深叶肿瘤因位置较深难以发现，常规单侧的实验室检查导致漏诊。此例病例提示，尽管ACC双侧发生极为罕见，但仍应树立全面检查概念。
该患者临床表现无面瘫，但联系病史及MRI等实验室检查特征，不应排除恶性肿瘤，术中冷冻切片与术前临床诊断有较大区别，且欠缺术前细针穿刺诊断，存在冷冻切片结果与最终常规病理结果不同的可能，误诊风险较大，提示诊断不明确的腮腺肿瘤可视情况行细针穿刺等其他实验室检查，明确诊断后再行制定治疗方案。腺样囊性癌确诊后需积极处理原发灶、关注远处转移情况。
遵循个体化原则，术后辅助放疗，不适宜手术者可尝试放化疗。腺样囊性癌可长期带瘤生存，远处转移可在术后3-5年后发生，定期、长期的复诊随访成为必须，需取得患者及家属的配合。ACC因早期无症状临床易漏诊、误诊，病变易沿神经扩散、浸润性极强，与周围组织无界限、易血道转移。本文报道的病例提示，双侧腮腺囊性癌虽罕见，临床上需仔细检查避免漏诊、误诊，提高复诊意识，发现肿瘤复发及远处转移，积极个体化治疗。
