腭侧瓷贴面咬合重建诊疗分析
患者，男性，75岁。2016年10月因全口牙齿严重磨耗，咀嚼疼痛影响进食就诊。颌面部基本对称，颞下颌关节无疼痛，活动度对称，开口度开口型正常。咀嚼肌无压痛，牙龈质地颜色正常。前牙区覆盖正常，深覆牙合Ⅲ°（图1），下前牙切端咬合于上颌腭侧牙龈。4321 1234重度磨耗，可见淡黄色牙本质外露，边缘尚有部分釉质结构（图2），321颈部倒三角形缺损，123可见白色充填物。7 7 缺失，65│6765│56 铸造全冠修复，765│56修复体边缘密合，修复体无破损，65│6修复体边缘不密合。术前CBCT示左右两侧髁突位于关节窝中央，无明显偏移，双侧关节面均有磨损，红色箭头示磨损部位（图3、图4）。
图1 牙尖交错牙合正面观
图2 术前上牙合面观
图3 术前右侧关节片
图4 术前左侧关节片
诊断，深度覆牙合III°；上下颌牙列缺损；重度磨耗；321楔状缺损。患者首要解决问题为咀嚼疼痛，考虑修复其重度磨耗，检查显示剩余牙体组织不足，若制作全冠修复需要磨除过多牙体组织，考虑制作腭侧瓷贴面，贴面磨除牙体组织较少，更易为患者接受。恢复至正常咬合高度时，患者654│456均与上牙无咬合接触。由此得出患者的个性化修复设计过程：后牙抬高咬合654│456氧化锆全瓷冠修复；上颌前牙腭侧压铸瓷贴面修复重度磨耗。
检查，提出修复设计思路，与患者沟通，取研究模型，利用息止颌位法确定患正常的垂直距离，将抬高咬合距离确定为2- 3mm，利用面弓转移颌位关系，上颌架，在研究模型上制作诊断蜡型（图5）。为观察修复效果，术前通过吸光度法测试患者咀嚼效率，3次均值为0.608（5g炒花生米咀嚼30sec后吐在盛器内并漱净口内花生残渣，用水将其稀释至1000mL，充分搅拌1min，静置2min后，采样放入光栅分光光度计，在光谱波长590nm 处测定吸光度值）。拆除65│6不良修复体，进行654│456牙体预备，去除321 123牙体表面薄壁弱尖，硅橡胶印模。利用3M 树脂制作654│456暂时冠兼过渡性修复体。每周复诊调整咬合，在患者口内调磨至咬合舒适状态（调磨后比诊断蜡型咬合垂直距离降低1mm 左右，实际抬高咬合1-2mm）。3周后患者感觉无明显不适症状，取正中和前伸咬合记录，确定前牙切导，上牙腭侧根据已适应的后牙咬合使用3M 树脂制作过渡性修复体。利用高强度的氧化锆（威兰德，德国）修复654│456，压铸瓷（义获嘉）修复321 123。2个月后复诊，患者完全适应新的咬合关系，关节检查无不适，拆除过渡性修复体，戴入654│456氧化锆全瓷冠，粘接上颌321 123腭侧压铸瓷贴面，由于上前牙腭侧备牙量不均匀，压铸贴面厚度为0.1mm-0.5mm 之间。并且由于重度磨耗，瓷贴面粘接大部分在牙本质范围内进行。处理方式为：压铸瓷贴面经氢氟酸酸蚀40sec，冲洗吹干后硅烷偶联剂作用40sec，冲洗吹干后涂布自酸蚀粘接剂；牙齿表面处理为使用自酸蚀粘接剂涂布于上前牙腭侧表面，将腭侧压铸瓷贴面准确就位后光固化灯照射。（图6-图8）
图5 上下颌诊断蜡型
图6 下颌修复后牙合面
图7 上颌牙腭侧瓷贴面观
图8 修复后口内像
术后CBCT（图9、图10）示髁突位置未发生显著变化，咬合重建未对关节造成不良影响。术后1个月，患者于2017年1月回访复查，对上前牙腭侧瓷贴面修复体使用较为满意，试术后咀嚼效率，三次均值0.815，较术前有所提升。患者要求将4 4的重度磨耗用同样的方式进行修复，并在回访后1周戴贴面（图11）。术后3个月，患者于2017年3月回访，检查修复体未见异常，边缘适合性良好，腭侧贴面未见破损脱落，患者咀嚼疼痛消失，自觉良好。
图9 术后右侧关节片
图10 术后左侧关节片
图11 上颌牙修复4 4 舌侧面观
重度磨耗主要与磨牙症或紧咬牙等下意识的副功能活动有关，咬合重建阻断病理牙合过程，恢复牙合的生理机能。本病例患者由于工作原因有集中精力紧咬牙的习惯，同时重度深覆牙合和上前牙明显舌倾，使下颌前伸功能运动受限，从而导致牙合面重度磨耗。所有改变有不正常咬合接触关系以恢复功能性治疗方法，均可被称为咬合重建，其治疗手段包括正畸、修复、调牙合等，牙列重度磨耗是咬合重建的适应证。
本病例通过腭侧瓷贴面咬合重建恢复患者覆牙合覆盖，过渡性修复体模拟永久性修复体，充分适应新的咬合关系，提升患者的配合度。前牙磨损患者面临着临床牙冠高度的降低，影响美学效果并导致切导的增加。垂直距离增加会使下前牙切缘向后移位，为改变切导提供所需空间。在正式修复前，在颌架上仔细评价垂直距离的增加以及全口牙齿间关系，确保稳定的咬合关系。本病例通过后牙全冠及前牙腭侧贴面增加咬合垂直距离，减轻了咬合干扰，保证患者颞下颌关节的健康。瓷粘接性修复可最大限度的保存牙髓活力及保留原有牙体组织，使修复体与天然牙结合在一起，其生物力学、色彩学和光学视觉接近原有天然牙。樊聪提示尽量使牙齿功能活动时避免与瓷贴面边缘少接触及切端对刃接触，而应在调牙合过程中引导患牙沿长轴方向受力。
本病例的上颌腭侧贴面边缘避开切嵴，咀嚼时下牙对上牙的力沿牙齿长轴，对腭侧贴面的根向作用力有利于贴面固位。Kumar等对临时粘接剂及粘接处理技术对瓷贴面粘接处理效果的影响表明，在玻璃离子与树脂中，双固化树脂对瓷贴面的粘接力影响最小。本病例用树脂作为过渡性修复体，自酸蚀粘接剂封闭了牙本质小管，减小牙齿敏感程度，粘接强度有待于长期观察，但术后3个月回访表明，本质粘接足以对抗前牙所受外力。以往贴面修复用于前牙区唇面美学修复，本病例创新性地提出腭侧瓷贴面修复，充分考虑贴面的微创修复方式，同时利用良好的粘接强度及高成功率，为腭侧瓷贴面的修复及粘接提供可行性。腭侧瓷贴面弥补患者重度磨耗损失的牙体组织，与树脂修复相比，无需考虑树脂的老化及损耗，可较长时间地使用，并利用瓷材料良好的生物相容性及与牙体组织的相近的弹性和硬度，保障瓷贴面在患者前牙腭侧良好的适应性。术后测量患者的咀嚼效率，有显著的提高，患者咀嚼疼痛的症状消失，效果满意。目前咬合重建合并腭侧瓷贴面的修复方式疗效满意。
