上颌固定-活动联合咬合重建病例报告
牙齿磨耗是中老年人最常见的疾病之一，会导致临床冠变短，垂直距离降低，面下1/3变短，颞下颌关节疾病，咬合关系不稳定，咀嚼效率下降等诸多问题，给修复工作带来很大困难。该文主要探究固定-活动联合咬合重建修复牙齿重度磨耗及牙列缺损患者的效果，选取1例2016年3月于汉中市口腔医院就诊的上颌牙齿重度磨耗合并牙列缺损的患者，采用固定-活动联合修复进行咬合重建，取得较好的效果，患者非常满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者，女性，52岁。3年前感觉咀嚼无力，进食障碍，自述双侧颞下颌关节区有弹响，曾于外院就诊，行上颌金属“牙合垫”修复，戴用3月后感觉无改善而放弃。既往体健，否认家族性遗传病史，胃镜检查无胃液返流情况，既往口腔治疗史及烤瓷冠修复史。
口腔专科检查：患者颌面部基本对称，开口度4.2 cm，开口型正常（↓），双侧咬肌区肌力基本对称，颞下颌关节区在开闭口过程均有弹响。上颌前牙舌侧及前磨牙牙合面重度磨耗，（牙齿磨耗Ⅲ级），暴露淡黄色牙本质，冷热刺激敏感，探敏感，上颌双侧磨牙均缺失，右侧下颌磨牙固定桥修复体，曲面断层显示：双侧髁突形态基本对称，双侧下颌升支密度基本对称。
根据检查初步诊断：①上颌牙列重度磨耗（Ⅲ级）；②颞下颌关节紊乱病；③上颌牙列缺损（16，17，26，27缺失）。治疗方案为:①上前牙及上颌前磨牙有牙髓症状者行根管治疗以及全口牙周治疗，②利用全冠修复恢复前牙舌侧形态和前磨牙牙合面高度，进行咬合重建，③上颌磨牙行附着体活动义齿修复(患者拒绝种植修复)。经与患者沟通并知情同意后实施以上固定-活动联合修复治疗方案。
1.2方法
经过牙体牙髓科和牙周科完善治疗后，于修复科就诊，患者取正坐位，通过前牙放置夹板，后牙放置棉卷的方法隔开咬合接触约20min，以“去程序化”，让患者在刚刚能察觉上下牙列间发生牙合接触时停止闭合，获得在正中位的轻咬，在取得轻咬的牙合接触记录后再做重咬动作，获得正中位的重咬记录，再从正中位出发做各个方面（前伸和左右侧方）的接触滑动，并用流动性好的硅橡胶材料和阿曼基尔巴赫面弓系统记录、转移到阿曼全可调颌架上分析这些正中和非正中运动中提供牙合导的接触部位，获取在其当前习惯适应的前导条件下的各项髁道参数。
通过息止颌位时垂直距离减去2mm息止颌间隙的方法，配合发“ch”“s”音时前牙近于接触，下颌高度近似于垂直距离的方法和患者舒适感等手段确认牙合垂直距离后及抬高咬合约2mm，利用硅橡胶记录患者新的垂直距离，在阿曼吉尔巴赫全可调颌架上制作全牙列接触的解剖型牙合垫，将咬合关系建立在患者的正中关系位，要求牙合接触点的窝沟形态比较宽大，首次治疗过程结束，电话预约复诊，复诊时发现右上中切牙冠折，试戴过渡型解剖牙合垫，以建立新的垂直高度及咬合关系，过渡型解剖牙合垫具有一定的牙合面解剖形态，并参考患者的息止牙合间隙和面部外形，能很好的提高患者的咀嚼效率和控制咬合升高的距离，此时需要患者每周复诊1次，以确定患者有无颞下颌关节病相关症状，并进行适当的调整，直至患者无不良体征后行固定修复，全天戴用过渡型解剖牙合垫3个月后，患者无明显不适。
患者复诊时自述可佩戴牙合垫正常进食，自觉咀嚼效率提高，再次用阿曼面弓转移牙合垫在口内时的垂直距离和水平颌位关系，并在全可调颌架上切削制作上颌树脂的“固定式牙合垫”，试戴，使用3M树脂粘结。2个月后，患者感觉无明显不适，能正常咀嚼进食。此时按照分段预备的原则首先进行上颌前牙的牙体预备，并用硅橡胶记录咬合关系，阿曼吉尔巴赫面弓系统转移颌位关系，按照之前牙合垫时的各项参数上颌架在上下前牙之间建立“前导”，完成上颌前牙的e-max铸瓷全冠修复，在颌架上调牙合后在口内进一步选磨调牙合至牙合接触关系满意后抛光，3M树脂粘接剂粘结。戴用前牙全瓷冠2周后，患者感觉美观、舒适，无明显不适及颞下颌关节相关症状，遂约复诊，行上颌双侧前磨牙的烤瓷冠和双侧磨牙的附着体义齿。全程使用阿曼面弓颌架系统保持原有颌位关系的稳定和一致性，以达到预定的正中及非正中牙合接触关系。
2.结果
分别在1月后、3月后、6月后复诊，患者面型无异常，颌面部双侧肌力基本对称，颞下颌关节区弹响消失，无复发，口内检查咬合关系良好，在正中位的牙合接触，在非正中位发生接触的部位，脱离牙合接触的部位以及侧方咬合均无牙合干扰，在紧咬时，下颌位置与轻咬相比不出现滑动，牙齿和颞下颌关节无明显不适感觉，分别测试3次复诊咀嚼效率，3次均值0.84，较术前（0.51±0.33）有明显提升，患者自述治疗后改善了生活质量，提高了生活品质，然而对于长期使用是否会出现颞下颌关节相关症状，还需进一步随访观察。
3.讨论
咬合重建是指所有可以改变存在不正常咬合接触关系，以恢复患者正常咬合功能性的治疗方法，其治疗手段包括正畸、修复、调牙合等，牙列重度磨耗是咬合重建的适应症。其具体来讲包括适当的恢复垂直距离、建立合理的覆牙合覆盖、合理的颌曲线、牙尖嵌合关系等，从而使牙列的咬合关系与颞下颌关节及有关肌肉趋于协调，消除因牙齿的咬合异常而导致的口颌系统紊乱，满足患者对牙齿功能形态美观诸方面的需求，恢复正常的生理功能。牙齿磨耗可通过牙齿的持续萌出和牙槽骨的生长来补偿，维持一定的垂直距离不变。
但是这一过程中，合并其他因素如夜磨牙、胃酸反流、口腔不良习惯等，则使牙齿磨耗严重，牙釉质层磨损消失，牙本质层暴露，出现牙齿敏感、冷热刺激不适、咀嚼无力及颞下颌关节紊乱等症状。因此异常的磨耗造成的垂直距离降低是颞下颌关节紊乱病的重要病因，牙齿过度磨耗导致垂直距离降低、牙合关系改变，颞下颌关节内压增高，引起颞下颌关节器质性变化，进一步导致颞下颌关节紊乱病发生。
通过咬合重建，合理的分布牙合力，使单位牙合力减少，处于牙周、颞下颌关节、肌肉的耐受阈之内，避免产生创伤作用，使牙合力的合理传输分配在正中关系牙合和非正中牙合位关系上，均匀的分散到牙周支持组织和颞下颌的组织结构中，并减少息止颌位时双侧咀嚼肌的紧张度，同时诱导髁突恢复到关节腔内的正常位置上，使关节间隙增大以减轻颞下颌关节对于关节盘的撞击，从而使关节内压力减轻且可恢复双侧咀嚼肌和颞下颌关节的协调性。牙列重度磨耗造成咀嚼无力、食物嵌塞及严重影响美观，患者通常强烈要求修复磨损牙列，所以对于全身状况可以耐受较长疗程及长时间备牙的患者，在完善前期系统性基础治疗的情况下，可行单颌或者双颌固定-活动联合修复进行咬合重建，并且可针对患者的年龄、性别、全身情况、经济情况、主观要求进行个性化设计。
本病例通过前牙的全瓷冠修复最大限度的恢复其美观，再利用附着体来修复双侧磨牙的缺损，恢复了后牙的功能又保证了美观，消除了疼痛，术后复诊3次测试咀嚼效率，均值0.84，较术前（0.51±0.33）明显提高，且恢复了患者面下1/3高度，患者主观舒适度提高，效果令人满意。根据包丹等人的研究，固定或活动修复进行咬合重建后，治疗效果优良率高达96.7%，可促使患者正常咀嚼功能最大化恢复，且美观也得以改善。
随着种植义齿修复技术的大力发展，其适应症逐渐扩大，手术成功率逐渐提高，在临床上对于牙列缺损及牙列缺失合并牙齿重度磨耗的患者，进行以修复为导向的种植联合固定-活动修复是当前的热点和难点，对于大部分牙列缺损合并义齿重度磨耗的患者，可以通过种植义齿联合常规固定-活动修复完成咬合重建，通过患者在修复前进行全身状况、余留牙、颞下颌关节、咬合关系等方面完成全面评估，以决定是否可以通过种植义齿联合常规固定活动方式完成咬合重建，且在治疗期间应密切关注患者反应，及时调整使患者可以适应新的咬合关系，并密切关注预防颞下颌关节相关症状的出现，最后在患者可接受的最佳咬合关系上完成重建。
种植义齿修复相比于活动义齿或者精密附着体修复体，在牙齿外形的美观程度、咀嚼功能的恢复程度、舒适度方面均有很大的提高，且种植修复后不良反应率低，相对于活动修复，不影响患者面部美观及发音。综上所述，建议对于符合种植联合固定-活动修复适应症的患者，通过系统化的临床检查、诊断及修复设计流程，可行上述方法完成咬合重建。在治疗过程中，要求医生严格执行临床治疗路径，并且在实施种植及固定-活动修复治疗的过程中，要结合患者的主观评价、医生的个人经验，减少医生主观因素对治疗的操作和影响，才能保证咬合重建获得预想的功能和效果。
