一例肺结核误诊病例分析
病例资料
女，33岁。因反复腹泻半年，再发伴发热、咳嗽10d入院。
半年前无明显诱因出现反复腹泻黄色稀软便，每日3～5次，间隔几日即复发1次，在当地医院行肠镜检查诊断为Crohn病，予柳氮磺吡啶及泼尼松等治疗后好转。
10d前无明显诱因再次出现腹泻伴发热、咳嗽，在当地医院继续予柳氮磺吡啶、泼尼松及抗感染等处理后仍无明显好转，体温高达40℃，咳嗽加重，无明显咳痰，转入驻地医院呼吸科治疗。否认结核病史及其他疾病史。
查体：体温41℃，脉搏96/min，呼吸24/min，血压116/70mmHg。急性病面容，全身浅表淋巴结增大，两肺呼吸音稍粗，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5～6/min。查血白细胞12.2×109/L，中性粒细胞0.90；C-反应蛋白64.60mg/L；电解质及肝功能、红细胞沉降率、风湿因子等均正常；抗结核抗体阴性。痰涂片未找到抗酸杆菌；便培养、痰培养及血培养均未见细菌生长。摄X线胸片示右肺内侧段肺纹理增粗。入院诊断：①Crohn病可能？②肠结核待排。
入院后行肠镜检查示：回肠末端轮状溃疡，升结肠结节状隆起；活检示黏膜慢性炎症，抗酸染色未找到结核分支杆菌，进一步行组织细菌培养检查。同时予美沙拉秦缓释片（颇得斯安）2g、每日3次口服及左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥）0.5g、每日1次静脉注射，但腹泻反而加重，每日7～8次，为黄色稀水样便，转传染科治疗。
复查X线胸片及肺部CT均提示右肺内侧段炎症性改变；钡剂灌肠造影检查示：右半结肠下段管腔狭窄，黏膜紊乱。3周后肠病变处活检组织细菌培养报告分离出结核分支杆菌，请呼吸科及外院结核病专家会诊，复阅以往所摄X线胸片及肺部CT认为均符合结核病表现，钡剂灌肠造影影像亦符合肠结核表现，诊断为肠结核。予2EHRZ/4H3R3方案（强化期为乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺顿服，2个月；巩固期为异烟肼、利福平隔日1次或每周3次口服，4个月）抗结核治疗，腹泻症状消失，2周后体温恢复正常，患者出院。
1个月后复查X线胸片见肺部炎症性改变明显吸收好转，现仍在治疗随访中。
讨论
肠结核是回盲部病变中较常见的一种疾病。临床上回盲部病变较难鉴别，尤其是肠结核与Crohn病的鉴别尤为困难，且有近40%肠结核的病因学诊断不明确，误诊率高。目前国内对肠结核诊断及其与其他回盲部病变的鉴别常用的检查手段主要包括影像学检查、内镜检查、活检肠组织PCR技术、超声内镜及便培养等。依靠影像学诊断肠结核较困难，容易误诊为Crohn病。内镜检查多常规行活检与特殊染色，确诊率也仅为53.2%。近年肠活检组织PCR技术逐渐在临床受到关注，该方法敏感性为64.1%，准确性为79.7%，但仍存在假阳性和假阴性现象，致其临床应用受到限制。超声内镜检查观察到肠腔的病变情况仅可协助诊断，无法明确病因。病因诊断主要依靠便培养，但阳性率过低。
国际上对活检组织细菌培养较重视，有文献报道回盲部病变中，肠组织细菌培养确诊率达29.3%，明显高于便培养；内镜结合活检组织抗酸染色和结核分支杆菌培养确诊率可提高为56.9%。但国内医师多认为活检组织细菌培养需时较长，临床应用亦受到限制。本例抗结核抗体阴性，X线胸片及胸部CT影像均不典型，对原发灶判断困难；肠镜检查常规活检及组织病理学检查均未能发现特征性表现，便培养也未能明确病因，后行肠组织细菌培养分离出结核分支杆菌方明确诊断。说明接诊此类患者应重视活检肠组织细菌培养，对于回盲部病变尤其是症状不典型者，行内镜下活检并肠组织细菌培养，可尽早明确诊断，减少或避免误诊误治。
