一例系统性红斑狼疮误诊病例分析
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。
1.病例
主诉：患者女，82岁，因发热伴咳嗽、咳痰1月。
现病史：于2014年08月14日入院。于1月前出现发热，最高体温38.2℃，咳嗽、咳少量白痰，于附近诊所予“莫西沙星”治疗1周，症状无改善，遂在省人民医院呼吸内科以“双肺炎”诊断予“头孢吡肟”抗炎治疗1周，呈低热，症状减轻出院。之后午后及夜间体温多波动于37.2～37.8℃，仍间断咳嗽、咳痰，3d前体温上升至38.8℃，来我院，精神、食纳差，偶呛咳，1月体重下降5kg，下肢偶有浮肿。既往有“高血压病”、“脑梗死”“抑郁症”病史，长期服药控制，1年前确诊“高血压性心脏病”。查体:体温:37．4℃，血压:149/68mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心界左下扩大，心率81次/分，律不齐，早搏3次/分，右上下肢肌力0级、肌张力强，左侧肌力3级，右下肢肌肉萎缩。双下肢凹陷性水肿。随机血糖:8.8mmol/L；胸部CT两肺上叶渗出，左侧为主，两侧胸腔积液，左房室大。
初步诊断:1.肺炎双侧胸腔积液(性质待定)；2.高血压病3级极高危高心病心功能III级；3.脑梗死后遗症；4.抑郁症。入院查降钙素原0.07ng/mL，BNP467pg/mL;血常规:RBC2.77×1012/L，Hb82.00g/L；CRP:8.98mg/dL；多次尿常规:隐血1+，蛋白质+～+++；电解质:钾2.90mmol/L，钠126.00mmol/L；肝功:TP54.8g/L，ALB26.1g/L；ESR31mm/h；铁蛋白:763．500ng/mL；自身免疫全套:ANA(+)，抗ds-DNA弱阳性(+)；甲功:TSH7.102uIU/mL，TT30.580ng/mL，FT31.520ng/L，TPO－Ab＞1300.0IU/mL；风湿三项:RF104．00IU/mL;血气分析、粪常规+OB、呼吸道病毒、衣原体、支原体血清学试验、痰培养、尿培养、血培养、凝血、空腹血糖、心肌酶谱、血同型半胱氨酸、肿瘤系列8项、D－二聚体、结核抗体3项、结核菌免疫反应均阴性；心电图:左室肥厚劳损。心脏超声:左房增大，室间隔增厚，心包积液(微量)，主动脉硬化，CDFI:二尖瓣、三尖瓣口少量返流;腹部超声无明显异常。入院后给予舒普深2.0，每日2次静滴抗感染、扩管、利尿、降压对症等治疗1周，呼吸道症状减轻，浮肿消退，食欲好转，体温37.3～38.8℃，复查血常规:RBC3.10×1012/L，Hb90.70g/L，HCT27.61%，血小板77×109/L，尿常规:蛋白质+1;ESR27mm/h；电解质、肿瘤系列(－)，G、GM试验、内毒素鲎定量、尿本－周氏蛋白定性(－)，肝功能:TP61.3g/L，ALB31.5g/L；BNP158pg/mL。胸部CT:两上肺感染伴双侧胸腔少量积液，双房左室大，心包少量积液；血浆蛋白电泳:Albumin43.9%;a18.4%；a2 11.5%；Υ28.7%；β14.3%；免疫球蛋白:免疫球蛋白M563.000mg/dL，IgG、IgA均阴性；Coombs:阳性;补体C348.200mg/dL；补体C48.090mg/dL；复查自身抗体ANA谱+抗核抗体滴度:ANA阳性(核均质型)，抗核抗体1:10000阳性；抗Sm、抗ds-DNA、抗SS-A弱阳性，抗核小体抗体、抗组蛋白抗体阳性，抗心磷脂抗体及ACNC阴性，转入西京医院风湿免疫科给予甲泼尼松龙12mg，每日1次口服，同时给予对症治疗，2周后体温恢复正常，精神、食欲好转出院，目前甲泼尼龙4～6mg，每日1次，仍在电话随访中。
最后诊断:①系统性红斑狼疮，多浆膜腔积液，狼疮肾损害?狼疮肺损害?②高血压病3级(极高危)；③高血压性心脏病心功能III级；④客观评定D级；⑤桥本氏甲状腺炎?⑥脑梗死后遗症；⑦抑郁症。
2.讨论
红斑狼疮是一种严重的慢性全身性自身免疫性疾病，以大量自身抗体产生和多脏器损害为主要临床特征。目前诊断SLE多以美国风湿病协会1997年诊断标准共11项:（1）颧颊部红斑;（2）盘状狼疮（3）光敏感（4）口腔溃疡（5）非侵蚀性关节炎（6）胸膜炎或心包炎（7）蛋白尿＞0.5g/d)或尿细胞管型（8）癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱（9）溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少（10）抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)（11）抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发的“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。符合4项和4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。
50岁以上的SLE称为老年SLE或晚发性SLE，临床并不多见，约占总数的6.8%～18%，误诊率高，且误诊时间长，据崔冉等人报道SLE70例，老年SLE组从发病到确诊平均时间较中青年组延长0.56年，国外报道误诊更长达近3年。①老年SLE临床表现呈复杂性和多样性，起病各不相同，特别是早期多不典型，且作为主要诊断依据的症状出现率低，病情隐匿，常表现为非特异性及慢性消耗性疾病的表现，如发热、疲乏、体重下降等，在病程的某一时期，可以某一器官或系统为突出表现，常易被误诊为肺炎、肾炎、浆膜炎、特发性血小板性紫癜、关节炎等，此外，除风湿免疫科医生外，其它科室医师对其认识不足是主要原因，该例患者即以发热起病，以呼吸道症状及肺部渗出为最初的临床特征，伴发体重下降等非特异性症状，接诊医生充分关注到肿瘤、结核等发病率相对较高的疾病的排查，而忽视该病的诊治。②临床思维局限化及简单化，过于关注专科的常见病，单一思维模式导致误诊:SLE可以侵犯各个脏器，患者会在各科室就诊，专科医生仅关注本专业的疾病，忽视对患者表现及化验检查结果的科学整体分析，导致误诊频发。该例患者就诊呼吸内科，经治的多位医生满足于肺炎的诊断，忽视患者反复不规则发热、多浆膜腔积液等其他多系统的临床表现以及缺乏对血液系统、尿检异常等实验室结果的进一步科学分析，注重局部，忽视整体，致该患者未得到及时有效的诊治。③SLE所导致的肺、心脏、神经系统、肾脏等损害临床表现十分复杂，从临床表现上很难和原发的肺部、心脏、肾脏等疾病区别开来。据报道，SLE患者存在不同程度肾损伤，病变初期几乎100%存在肾脏病理损坏，年轻人常可通过肾活检来确诊并指导治疗及评估预后。而高龄病人，尿检结果受高血压、动脉硬化、心衰等多种因素影响，特异性不强，常需通过病史结合肾活检方可确诊，尽管肾活检的安全性毋容置疑，其并发症并不比中青年肾活检高，由于国内该技术发展不平衡及患者病情等制约，加之保守观念等诸多因素影响，能接受者寥寥无几。该例患者尽管尿检多次异常，因上述因素制约未行肾活检，影响其诊治。此外，在CTD中，肺脏因血管等结缔组织丰富，系最易受侵犯的脏器之一，其受累可发生在SLE病程中的任何阶段，且多为非特异性的病理改变，以肺损伤为首发的CTD常需经过随访才能明确。单从临床表现要鉴别出是系SLE肺损害还是SLE合并肺部疾患非易事。因而，该患者接诊医师不易首先考虑SLE的诊断，直至抗生素疗效不满意且经过自身抗体检查异常方才引起警觉，转换思路从而正确诊治。④老年人生理性脏器功能减退，往往多病集于一身，不易用“一元论”解释其临床表现，也会因单一疾病未及时有效诊治导致多脏器损害，使系统性疾病不易确诊。目前一项研究显示，中青年患者更多见的死因为SLE本身，而老年SLE心血管疾病为其主要的死亡原因。该例患者存在脑梗死、心脏病等，使得临床医生会更多关注心脑血管疾病，忽视系统性疾病的诊治，导致漏诊、误诊。⑤老年人自身脑功能减退，沟通能力差，若存在脑血管后遗症，受其认知、精神行为异常等影响，常无法提供准确的病史资料，一定程度上也影响疾病的诊治。该患者即属如此，使其诊治疗道路相对曲折。⑥临床确诊SLE的手段极其有限，目前诊断中最重要的实验室指标仍存在局限性，用于筛查自身免疫性疾病的ANA，有约8～28%的健康老人有ANA阳性，它不仅与自身免疫性疾病有关，而且在许多慢性疾病(如慢性肝炎、肝硬化、慢性胃溃疡)和某些肿瘤(肝细胞癌、肺癌、骨髓瘤、淋巴瘤等)患者的血清中存在，据黄庆林报道102例SLE中ANA阳性率达到97.6%，但特异性只有29.4%因此，单纯ANA阳性并不能早期提示SLE的诊断。抗ds-DNA、抗Sm抗体是SLE公认的标记性抗体，在老年人群中的阳性率较成年组低，二者联合检测可以提高SLE的诊断。该病例经过多次抗体检测其ANA抗体呈高滴度，同时抗ds-DNA、抗Sm抗体均阳性，结合其他临床表现才使患者得到了诊断。
综上所述，老年人系统性红斑狼疮的临床表现极复杂，不易诊断。当老年人出现发热及呼吸道症状，同时存在其他系统损害的情况时，不能简单考虑常见病、多发病，一定要警惕系统性疾病的诊断，尽可能做到早诊断，早治疗，杜绝抗生素的滥用，减轻患者的痛苦及家庭经济负担，节省医疗资源。
