一例皮肤鳞状细胞癌误诊为带状疱疹病例分析
1 临床资料
患者女， 72 岁。右侧腰腹部红斑、糜烂伴疼痛1 年。1 年前 无明显诱因右侧腹部出现3 颗绿豆大小的丘疹，无疼痛;1 个月 后右侧腰腹部出现较多绿豆至黄豆大小的水疱，无疼痛，自用 灯心草灼烧治疗，其后水疱破溃、糜烂，局部出现阵发性疼痛， 当地医院以“带状疱疹”予对症治疗后病情缓解。10 个半月前 原皮疹部位再次出现红斑、糜烂，当地中医诊所给予中药、头孢 粉等外敷治疗，病情未见好转，红斑、糜烂进一步扩大，疼痛明显;3 个月前，重庆市某医院再次以“带状疱疹”予抗炎、止痛， 局部清创、换药等对症治疗，糜烂面干涸、结痂后。之后再次出 现糜烂、渗出，疼痛剧烈。门诊以“皮肤溃疡”收住院。有高血 压病史20 年， 2 型糖尿病1 年。系统检查未见明显异常。皮肤 科情况:右侧腰腹部见带状分布的浸润性红色斑块，边界较 清，其上散在点状糜烂、渗血，较多黄褐色厚痂，数个黄豆至花 生米大小的结节，斑块周围可见不规则的暗紫色斑块，上覆鳞 屑( 图 1 ～2) 。
图1～2 右侧腰腹部皮损
图3 红斑皮损组织病理
图4 皮损免疫组化 ( SP ×200)
图5 结节皮损组织病理
实验室检查: 血 ＲBC3. 76 × 1012 /L， HGB 109g/ L，其余肝、 肾功能、血脂、血糖、电解质等均正常， HIV 和 TPPA + TPHA 均 ( －) ，心电图、胸片、上腹部、下腹部 CT 未见异常。取红斑行组 织病理检查见:表皮角化过度，棘层轻度增生，真皮浅层血管周 围散在小片状淋巴细胞及组织细胞浸润，真皮上部见上皮样细 胞团块，细胞排列紊乱，部分核深染( 图 3) 。PAS 染色、抗酸染 色( －) 。免疫组化: CK( + ) ， CD68( － ) ， Ki67 部分( + ) ( 图 4) ，病理诊断:鳞状细胞癌待排。进一步取结节再次送检: 见表 皮角化过度伴角化不全，部分表皮缺损。表皮向下增生，增生 细胞为鳞状细胞，部分细胞团块脱落，呈浸润性生长，细胞大小 不等，核大深染，可见有丝分裂像，部分瘤细胞团与表皮相连 ( 图5) ，符合鳞状细胞癌组织像。诊断:皮肤鳞状细胞癌。因患者皮损面积大，不能手术切除，转至肿瘤科放疗治疗。治疗 1 个月后随访，皮损面积较前缩小1/3。10 个月后随访，病情转 移，腹股沟淋巴结肿大，右侧下肢明显肿胀，家属放弃治疗。
2 讨论
本例患者皮损表现为右侧腰腹部带状分布的红斑、糜烂， 伴疼痛，院外一直误诊为带状疱疹，经抗病毒、抗感染对症治疗 无效，其皮损与带状疱疹相似，但仔细分析其病情、病程，确有 很多不符之处。从起初的 3 个丘疹至 1 个月后才出现较多水 疱，不符合带状疱疹发展迅速的特点。进一步做皮损组织病理 检查发现异型肿瘤细胞，免疫组化示 CK( + ) ， CD68( － ) ， Ki67 散在( +) ，结节皮损活检符合鳞状细胞癌组织像，系统检查未 见其他原发肿瘤，排除转移癌，故明确诊断为皮肤鳞状细胞癌。
皮肤鳞状细胞癌 ( cutaneous squamous cell carcinoma， CSCC) 可发生于皮肤及黏膜，一般继发于某些皮肤病的癌前期 疾病，如日光性角化、砷角化病、放射性皮炎等，超过半数的病 例继发于原有皮肤病，如瘢痕、银屑病、着色性干皮病、外伤、扁 平苔藓、慢性溃疡等慢性皮肤病，少数为原发性，好发于头、面、 颈部、手背等暴露部位，少数为非暴露部位，临床表现多为增生 性肿物或溃疡［1］，既往也有表现为疼痛性红斑、结节、溃疡等皮 肤感染的鳞癌的报道［2］，但较为少见。该病误诊率极高，黄芩 等研究发现 208 例患者中， 29. 81% 提及误诊，其中约 43. 55% 误诊为皮肤感染［3］。本例患者临床表现与感染性皮肤病类似， 单侧分布，伴有疼痛，故容易误诊为带状疱疹，且发生在腰腹部 非暴露部位，无原发皮肤病，病变面积大，临床罕见，既往未见 类似报道。
CSCC 的病因及发病机制尚不完全明确，有研究表明与紫 外线、电离辐射、 HPV 感染、化学致癌物等有重要的关系［4］。其 中， HPV 与皮肤 SCC 的发生发展的相关性越来越受到重视，很 多学者在 SCC 皮损中检测出 HPV，在外观正常的皮肤表面也 “正常”携带一定类型 HPV［5］。本例患者皮损发于非曝光部位， 无电离辐射、致癌物质接触史，发于正常皮肤，发病原因可能与 HPV 感染有关。另外，患者皮疹发展快，累及面积大，考虑与患 者糖尿病有关，糖尿病患者存在不同程度的免疫异常，而且近 期临床及实验研究表明糖尿病是多种肿瘤发生的重要危险因 素，并影响其发病机理及及预后［6］。糖尿病可能是除紫外线、 HPV 感染以外，CSCC 发生发展的又一影响因素［7］。Ｒeddi 等 研究发现二甲双胍具有减少皮肤鳞状细胞癌干细胞的作用，可 能在皮肤鳞癌的治疗中起到有益作用［8］。由此说明糖尿病与 SCC 一定存在着某些生物学联系。该病例皮损面积大，也考虑 与患者外用中药等不规范治疗刺激皮肤组织有关，使原发部位 的皮肤鳞癌侵犯周围表皮，称为亲表皮转移。
CSCC 的预后与皮损累积面积有关，研究发现皮损面积 ＞ 2 cm2者治疗后复发率较高，为 15%，是小面积皮损患者的2 倍。 另外，皮损面积 ＞2 cm2的 CSCC 患者转移率也较高，为30%，是 小面积皮损患者的3 倍［9］，本例患者皮损面积远远大于2cm2，有极高的复发率和转移率，虽早期经化疗后皮损面积缩小，但 10 个月后病情还是出现了转移。提示临床上常规治疗无效、发 展迅速，临床表现有疑问的病例，要多加警惕，予以活检排除肿 瘤性疾病，避免不恰当的治疗耽误确诊。皮肤鳞状细胞癌早诊 断、早治疗，才能有效减少复发率、转移率。
参考文献略。
