一例新生儿戒断综合征合并早产儿视网膜病变病例分析
患儿，男，40 h，出生胎龄36周，为母亲第1胎第1产，因患儿“四肢抽搐，不吸吮28 h”于2015年3月入住南华大学附属郴州市第一人民医院新生儿科。患儿母亲妊娠早、中、晚期均有“吸毒史（冰毒）”，因“胎膜早破4 h”患儿剖宫产出生，否认生后窒息及抢救史，出生体重2400 g，阿氏评分1、5、10 min分别为8、10、10分。患儿生后12 h出现四肢抽搐，下肢尤甚，受声音，光等刺激后抽搐明显，安静后可缓解，但频繁发作，伴不吸吮，反应差，无双眼上翻、无口吐白沫及发绀等症状，生后40 h来我院就诊，收住院治疗。
入院体格检查：体温36.8℃，呼吸48次/min，心率140次/min，血压95/55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，早产儿外貌，皮肤无黄染，前囟平软，张力不高，双侧瞳孔对光反射灵敏，口唇无发绀，呼吸平稳，未见三凹征，双肺呼吸音粗、对称，未闻及啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常，男性外生殖器，肛门外观正常，四肢肌张力稍高，肢端暖，足底毛细血管充盈时间2 s。
入院后检查：床旁微量血糖：5.5 mmol/L；血气分析示：pH值7.46，二氧化碳分压35 mmHg，氧分压61.7 mmHg，实际碳酸氢根21 mmol/L，标准碳酸氢根23.4 mmol/L，血氧饱和度97.5%，剩余碱-1.2；血常规示：白细胞计数12.78×109/L，红细胞计数4.26×1012/L，血红蛋白159 g/L，血小板计数240×109/L；凝血四项示：凝血酶原时间19.3 s，活化部分凝血酶原时间58.2 s，凝血酶时间测定20.3 s；电解质示：钙：2.19 mmol/L，钾：3.59 mmol/L，钠：144.3 mmol/L，镁：0.89 mmol/L；
肝功能示：总胆红素90.8 μmol/L，直接胆红素13.4 μmol/L，间接胆红素77.4 μmol/L；肾功能、心肌酶谱未见异常；C反应蛋白：0.3 mg/L；术前抗体，四大抗体及TORCH未见异常；血培养示：无菌生长。胸X线片示：未见明显心肺异常；头颅彩色B超示：双侧脑室旁白质回声增强I度；心脏彩色B超示：(1)卵圆孔未闭，(2)三尖瓣轻度反流；腹部彩色B超示：(1)左肾轻度积水，(2)上腹腔肠气增多，(3)肝、胆、胰、脾、右肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常声像，(4)双侧肾上腺未见明显异常声像；头颅MRI示：(1)双侧顶枕叶脑沟裂稍变窄，磁共振扩散加权成像(DWI)信号稍增高：提示脑水肿，(2)蛛网膜下腔少量出血，(3)双侧苍白球T1加权成像(T1WI)信号对称性稍增高。
诊疗过程及转归：结合患儿母亲妊娠期吸毒史，根据临床症状及Lipsite11项症状评分>4分，排除缺氧缺血性脑病、颅内出血、低血糖及低钙、低镁血症、败血症等，诊断新生儿戒断综合征并予以对症支持治疗。入院后予40 mg苯巴比妥钠静脉推注，肢体抽搐症状减轻，而后苯巴比妥钠10 mg静脉推注维持5 d及加强营养支持，维持内环境稳定，患儿肢体抽搐症状消失，反应好转，吸吮力增强，入院后第2天采用美国科瑞医疗系统公司研发的新生儿数字化眼底成像系统-Retcam3行眼底筛查示：双眼外眼无异常，结膜无充血，角膜透明，晶体透明，托吡卡胺扩瞳后查眼底：视乳头边界清，呈淡红色，C/D约0.3，后极部血管走行可，无明显迂曲、扩张，未见明显出血、渗出等异常征象，颞侧周边血管尚未完全发育，右眼颞侧周边血管区与无血管区之间可见分界线隆起呈嵴样改变，嵴前血管走行尚可，范围约1.5个钟点位，左眼颞侧周边未见明显“分界线”形成。
根据2013年早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（修订版）。考虑右眼3区2期早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)（图1）。2周后复查眼底提示：双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，晶体透明，托吡卡胺扩瞳后查眼底：视乳头边界清，呈淡红色，C/D约0.3，后极部血管走行可，无明显迂曲、扩张，未见明显出血、渗出等异常征象，颞侧周边血管尚未完全发育，右眼颞侧周边血管区与无血管区之间仍可见分界线隆起呈嵴样改变，较前有减退，左眼颞侧周边未见明显“分界线”形成，考虑右眼3区2期ROP，较前减退（图2）。患儿住院15 d，出院后2周复查见视网膜病变消退（图3）。
讨论
ROP的发病因素很多，包括早产低体重儿、吸氧、贫血与输血、反复呼吸暂停、感染以及基因异常等，新生儿学界一致公认早产低体重是发生ROP的根本原因，另外临床医生更多关注的是合理用氧，认为吸氧与ROP存在一定关系，需维持血氧分压为50~ 80 mmHg，维持经皮血氧饱和度在88%~93%，但也有学者提出相反的观点。本例患儿未吸氧，为近足月儿，生后第2天行眼底筛查就诊断右眼3区2期ROP，考虑宫内母体因素在该患儿发生ROP的整个过程中起了主要作用，其母妊娠前及妊娠期间一直吸食冰毒，该毒品是否与ROP的发生存在一定关系，需要进一步动物建模，探讨其致病机制。
可见，ROP的发病因素是复杂的，除了早产、吸氧等因素以外，还应当关注母体妊娠期的各项因素包括妊娠期用药、母源性疾病、围产医学等方面。由于ROP发病因素复杂，早产儿都存在发生该疾病的风险，早期诊断显得尤其重要，美国儿科学会眼科分会2013年发布“早产儿视网膜病变筛查”新修订的指南推荐出生体重≤1500 g或胎龄≤30周的早产儿，而体重1500~2000 g，或胎龄>30周的患儿，若存在临床状况不稳定，需心肺支持，或新生儿科医师认为存在ROP高风险时予以筛查眼底。
中华医学会眼科学分会眼底病学组2014年也重新修订了“中国早产儿视网膜病变筛查指南”，规定了ROP筛查的标准是：(1)出生体重<2000 g或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿进行眼底筛查，随诊直至周边视网膜血管化，(2)对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患儿可适当扩大筛查范围，首次筛查时间应在生后4~6周或矫正胎龄31~32周开始，相对美国儿科学会的筛查范围有所增宽，而中国医师协会新生儿科医师分会于2013年也对2004年卫生部颁布的指南予以了修订，相比较，它的筛查范围较以上两个更大，对出生胎龄≤34周的早产儿都应进行眼底筛查。
本病例均不在上述指南筛查范围之内，可见，在选择筛查对象的问题上，在临床实践过程中应当在遵循指南框架的前提下，对部分患儿尚需灵活而谨慎。一方面不筛查过度，不增加患儿眼部感染风险及经济负担；另一方面也不应漏诊，当早产儿存在辅助通气、支气管肺发育不良需长期吸氧、严重感染、严重贫血、代谢性酸中毒等高危因素时，需及时筛查眼底。另外，当母体存在某些病理因素（包括母源性疾病，妊娠期合并疾病，妊娠期用药、吸烟、吸毒等不良生活习性）时，也应当适当放宽眼底筛查范围，避免漏诊的风险。
