一例儿童三侧性视网膜母细胞瘤病例分析
患儿，女，2岁5个月，彝族，发现左眼瞳孔区发白2年余。2012年1月患儿家长发现其左眼瞳孔区有白色反光，至昆明市儿童医院眼科就诊，经检查诊断为双眼视网膜母细胞瘤( retinoblastoma，RB)，建议手术摘除左眼，家属拒绝治疗。2014年3月再次至昆明市儿童医院眼科就诊。患儿，足月顺产，出生体质量3.7 kg，无吸氧史，否认白瞳或RB家族史。
眼科检查：右眼外眼及眼前段正常；左眼眼睑红肿，眼球增大突出，角膜混浊，结膜混合充血且水肿明显，前房浅，晶状体轻度混浊，透过瞳孔区晶状体后可见黄白色肿物占满玻璃体腔，虹膜表面可见新生血管，瞳孔扩大，直径约为4.5 mm，对光反射消失（图1）。眼部B型超声检查显示左眼玻璃体腔内可见大片状异常回声，可见点状高回声，后极部球壁不规则，视神经明显增粗；右眼玻璃体腔颞侧球壁处可见团状异常回声，后极部球壁规则，视神经未见明显增粗、扭曲。
头颅及眼眶CT检查显示，左眼球中后部见片状软组织密度灶，其内见大片状钙化影，边界不清晰，与后极部球壁相连，后极部眼环界限不清，晶状体区可见条状钙化影，病灶强化不均匀，视神经增粗，形态不规则；右眼球位置、形态、大小正常，眼环完整，球后壁见点状高密度灶，晶状体、玻璃体密度均匀，球后间隙清晰，视神经及眼外肌形态正常；双侧眶壁无骨质破坏；松果体区见小结节状钙化灶，直径约为4 mm（图2）。
全身麻醉下应用RetCamⅡ行眼底检查：右眼视网膜见4个大小不一肿瘤，无视网膜脱离，玻璃体内见局部少量肿瘤种植（图3）。MRI示左侧眼球内混杂信号占位性病变合并球后转移，视神经、晶状体受累；右侧眼眶未见异常。根据眼底照相及MRI结果考虑双眼疑似RB，左眼病灶突破眼球后壁并侵犯视神经；松果体小结节状钙化灶，考虑为病理性钙化（松果体瘤？）。
诊断：三侧性RB；IIRC分期右眼C期，左眼E期。行左眼球摘除术及眶内组织清扫术，术中见左眼肿瘤穿破球后壁形成局部浸润，视神经增粗、扭曲。术后组织病理学检查结果显示，左眼RB（未分化型），伴坏死、钙化，视神经及眼球外壁肌肉中可见肿瘤细胞浸润。手术后转肿瘤科行化学疗法。
讨论
三侧性RB是指双眼RB合并颅内中线部位的同源性肿瘤。1977年，Jakobiec等首次发现松果体肿瘤与双眼RB同时发生。1980年，首次将这类多发性肿瘤命名为三侧性RB，并陆续报道10例此类病例。1970 -1997年世界范围内英文文献共报告三侧性RB125例。三侧性RB伴发的颅内肿瘤多为松果体瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原发性RB，其中75%的颅内肿瘤发生于松果体，多出现于双眼RB患者，虽然该颅内肿瘤组织学上类似RB，但不是RB的颅内转移。
三侧性RB在双眼RB患病人群中的发生率为0.4%~2.3%。三侧性RB的发生可能是由于视网膜感受器细胞与松果体有种系发生和个体发生的关系，因此被认为是Rb基因异常表达的一种方武。在RB患儿中，若发现有一独立的颅内中线部位肿瘤时，无论是与双眼RB同时出现，或是成功地治疗双眼RB一段时间后才出现，都应考虑有三侧性RB的可能性。松果体钙化随着年龄的增加而愈加明显，成年人松果体钙化较常见，但小于6岁的儿童发生松果体钙化是异常的，需要认真检查并随访排除松果体肿瘤的可能性。
对于三侧性RB的眼科治疗，根据RB的分期不同使用不同的治疗方法。按IIRC分期标准，对眼部肿瘤A期的患者行激光、冷冻等保守治疗；B期患者行激光、冷冻、敷贴及三维定向放射疗法等保守治疗或化学疗法治疗3～6个周期；C期患者行保守治疗联合化学疗法治疗6个周期，若病情持续进展，则行眼球摘除术；D期患者行化学疗法治疗6~9个周期联合保守治疗或眼球摘除术；E期患者行眼球摘除术，术后根据病理切片检查结果决定化学疗法的周期。对于组织病理学检查证实视神经和中枢神经系统有肿瘤细胞浸润或脑脊液中有肿瘤细胞者，应使用放射疗法和化学疗法。化学疗法药物多使用脂溶性高、游离度低，能穿过血一脑屏障的药物，必要时行鞘内注射化学疗法药物。松果体肿瘤则应进行全身化学疗法配合局部放射疗法，同时与神经外科或肿瘤科密切合作，定期复查及治疗。
本例患儿由于病情较重，眼球突出、疼痛明显，患儿家长要求行姑息性治疗摘除左眼，故行左眼球摘除联合眶内组织清扫术，术后行化学疗法并随访。患儿于2015年4月15日死亡。
