一例转移性上颌窦腺癌病例报告
病例报告
患者，男，59岁，因“左面部麻木、牙痛半年”入院。吸烟史明确，既往史无特殊。常规检查心电图、Ｘ线胸片、腹部Ｂ超未见明显占位病变。鼻窦CT提示左侧上颌骨占位性病变，牙槽骨破坏明显，上颌窦内不均匀病变（图1）。入院诊断为上颌窦占位，于鼻内镜下钳夹病变组织，见下鼻道黏膜隆起，组织出血明显，含骨组织成分。第１次病理检查结果提示上颌窦癌，需进一步进行免疫组织化学检测明确组织来源。拟行左上颌骨全切术，免疫组织化学结果提示病变符合肺腺癌转移可能（图2、3）。根据病理检查结果，进一步安排胸部CT检查，结果提示左侧胸部恶性占位改变，伴胸骨、肋骨转移（图4）。最终诊断为肺腺癌伴全身多处骨转移，转入肿瘤科行放化疗等进一步治疗。
１ａ：轴位； １ｂ：冠状位。
图１ 鼻窦增强CT图片 左侧上颌骨占位性病变，上颌骨体和牙槽突破坏明显，上颌窦内密度不均匀病变。
图２ 上颌窦腔内病变组织常规病理检查提示上颌窦癌 苏木精－伊红染色 ×200； 图３ 免疫组织化学检查结果 CD117、TTF-1、NapsinA均为阳性表达， 支持肺腺癌转移 Envision染色×200。
４ａ、４ｂ：左上肺占位，具恶性征象；右侧第４肋骨及胸骨柄骨质破坏。
图４ 胸部CT图片
讨论
鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床以鳞状细胞癌、腺癌为主，大多数为原发恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的２％～３％。临床上转移性鼻腔、鼻窦恶性肿瘤极为罕见， 如果原发肿瘤没有出现明显症状，依靠传统的诊断手段容易导致误诊。本例患者以鼻腔、鼻窦恶性肿瘤就诊于耳鼻咽喉科，初诊考虑为原发鼻腔、 鼻窦占位病变， 原发肿瘤症状体征不明显，临床医师忽视了转移性鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的可能。拟行上颌骨全切手术，术前病理诊断提示转移性腺癌的可能，进一步完善检查，使患者避免过度治疗，是值得临床耳鼻咽喉科医师重视的。
笔者从中英文文献报道发现，恶性肿瘤远处转移到鼻腔、鼻窦大多数为个案报道， 缺乏系统的阐述，好发年龄为 50～70岁，最常见的部位为上颌窦，约占50％，其次依次为筛窦、蝶窦、额窦，鼻腔较为少见。最为常见的原发部位是肾脏，其次是乳腺、支气管等。发生机制目前认为椎静脉丛是上述恶性肿瘤发生鼻腔、鼻窦转移的关键，椎内静脉丛位于椎管内，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，这些吻合支缺乏静脉瓣，当腹压或胸腔压力增高时，使转移的肿瘤细胞可以逆行至头颈部，通过翼丛、海绵窦、咽丛种植在鼻腔和鼻窦。
从临床表现而言， 原发于鼻腔、 鼻窦的恶性肿瘤与转移性恶性肿瘤很难区分， 不论鼻内镜检查还是影像学检查， 都无法鉴别两者之间的差异。虽然目前PET-CT以明确其他部位有无肿瘤的转移，但也无法明确肿瘤的原发部位。PET-CT费用昂贵，并不能作为常规检测手段。
从本例患者的临床资料分析，临床表现不典型；影像学方面，鼻窦原发恶性肿瘤CT多表现为单侧窦腔内软组织肿块，密度不均匀，增强扫描不均匀强化，并多以此为中心向周围组织浸润扩展。而此患者鼻窦CT示上颌窦内不均匀强化，左侧上颌骨占位性病变，上颌骨体和牙槽突破坏明显，逐渐向上颌窦腔内侵犯。影像学上表现为累及多个解剖结构交界区、以骨质破坏为中心的不均匀强化的软组织肿块，在考虑常见鼻窦原发肿瘤的同时，应考虑到转移肿瘤的可能。
我们发现最重要的依据为病理科所提示的信息，这些转移性肿瘤表现出与原发肿瘤类似的病理表现，包括形态学和免疫组织化学标志。病理形态学提示为腺癌，组织学来源可以源自肺部、消化道、甲状腺等。原发于胃肠道外的肠型腺癌（ITAC）非常少见， 原发于鼻腔及鼻窦的ITAC是一种鼻腔及鼻窦的恶性腺样肿瘤，肿瘤的病理学形态类似于肠道来源的腺癌及腺瘤。通过免疫组织化学检测进一步明确组织来源，CK7、CD117、TTF-1、NapsinA均为阳性表达。而CK7在肺腺癌中的表达率为95.83％，可作为肺腺癌分化的客观指标。TTF-1对呼吸道上皮细胞来源的肿瘤有高度特异性，在原发性和转移性肺腺癌的诊断中具有重要意义。
王红梅等报道TTF-1在肺腺癌中的表达率为84.6％，作为肺腺癌的特异性标记物。NapsinA在肺腺癌中的表达有极高的特异性，在部分TTF-1为阴性的低分化肺腺癌病例中NapsinA 通常为阳性表达。以上符合肺腺癌的病理学改变。胸部CT检查证实患者左肺占位性病变，伴有胸骨骨质破坏，从而证实了病理学表现。以上分析符合肺腺癌转移至上颌窦的诊断。肺癌转移部位以骨、脑、肝为主，转移至鼻腔及鼻旁窦者较少见。鼻腔及鼻旁窦转移癌，肾癌转移多见，来源于肺部者国内临床报道少见。
在本病例中， 鼻腔、鼻窦肿瘤病灶范围明显，但原发部位病灶隐匿，缺乏典型的临床症状，临床医师容易忽视原发部位的肿瘤。
转移性鼻腔、鼻窦恶性肿瘤临床十分罕见，通过文献复习，最常见的原发部位为肾脏，最容易转移到上颌窦。对鼻腔、鼻窦恶性肿瘤疾病，应重视病理形态学和免疫组织化学检测，明确组织来源，减少误诊和漏诊。
