颌骨非霍奇金淋巴瘤病例分析-1
淋巴瘤起源于淋巴结或结外淋巴组织内的淋巴细胞及其前体细胞的恶性增生。其中发生于淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）占24%~40%，以胃肠道、皮肤、长骨等部位多见。头颈部结外NHL好发于Waldeyer’s环、鼻腔、鼻窦、口腔（腭部、牙龈、舌）、唾液腺等部位，发生于颌骨者十分少见，仅占所有骨肿瘤的1%，好发年龄为40~50岁，男女比例约为3:2。上颌骨发病率高于下颌骨体部，以弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）多见。
淋巴瘤病因目前尚不明确，接触农药、辐射、免疫抑制、免疫性疾病及病毒感染等均为其致病危险因素。颌骨淋巴瘤临床表现无特征性，与其他原发性颌骨肿瘤表现相似，术前诊断十分困难。病变侵犯牙周组织可引起牙周膜间隙增宽，牙齿松动；侵犯骨皮质可导致溶骨性破坏从而引起下唇麻木等症状；突破骨皮质可导致软组织肿块形成。临床常表现为颌骨膨隆、疼痛，颌面部感觉异常、麻木，牙齿松动，拔牙窝新生肿物，病理性骨折等，颈部淋巴结肿大不多见。全身症状不明显，一般不伴有发热，消瘦、吞咽困难等症状。实验室检查通常不具备特异性，极易造成临床医生的误诊及漏诊。现报告3例发生于上颌骨经病理证实的NHL。
1. 临床资料
病例1，女，67岁，因“右侧腭部肿物1月余”入院，否认系统性疾病。体格检查：右侧腭后部可见一大小约为2.5 cm×2.5 cm包块，质硬，不能活动，包块表面黏膜糜烂，不光滑。
CT（图1A）示：右侧上颌窦后壁与右侧翼突内外板交界区局部骨质破坏、吸收，并周围软组织肿块形成，大小约为2.3 cm×3.0 cm，边界不清，肿块向前延伸进入右侧鼻道，邻近右侧翼内肌肿胀，密度欠均，考虑恶性肿瘤性病变，双侧颈部见多发增大淋巴结。MRI平扫示：右侧翼腭窝、颞下窝区见不规则软组织肿块，呈稍长T1稍长T2信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信号，边界不清，体积约3.5 cm×2.5 cm×2.7 cm，病灶累及右侧下颌骨及翼内肌，考虑为小圆细胞恶性肿瘤性病变，淋巴瘤；右侧颌下及颈深间隙多发增大淋巴结。
实验室检查、胸部X线片、心电图等未见明显异常，于局部麻醉下切取口内病变区软组织肿块（1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm）送病理检查（图1B，1C），结果为：（右上腭）DLBCL，瘤细胞标志物CD2（–），CD56（–），CD3（–），CD5（–），CD7（–），颗粒酶B（granzyme B，GrB）（–），T细胞内抗原1（T cell intracellular antigen 1，TIA-1）（–），CD20（+），配对盒基因5（paired box 5，PAX5）（+），CD30（–），CK（–），Ki-67（+）约95%。原位杂交非洲淋巴细胞瘤病毒编码核糖核酸（EBV-encoded RNA，EBER）（–）。考虑为颌骨NHL，转往肿瘤科行RCHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）化学药物治疗（以下简称“化疗”）。
图1 病例1的CT影像和病理检查结果
病例2，男，80岁，左上腭无痛性肿块1月余。既往高血压病史，1990年行腋下恶性淋巴瘤清扫术。体格检查：左上腭可见一肿块，质硬，无压痛，扪诊有乒乓球样感觉，周界清楚，不可活动，大小约3 cm×4 cm；左侧颌骨膨大，口腔卫生一般，24，25，26，27牙松III度，张闭口活动正常，咬合关系正常。颞下颌关节运动自如，左侧颌下可触及肿大淋巴结。
CT示：双侧上颌窦、上颌骨区软组织密度影，邻近上颌窦壁及上颌骨多发骨质破坏，轻中度强化，右侧病变区斑点状高密度影，左侧下颌区淋巴结肿大，左侧翼外肌肿胀，考虑为肿瘤性病变，淋巴瘤。于局部麻醉下行病变组织活体标本检查术（以下简称“活检”），病理报告初步考虑淋巴瘤，免疫组织化学：上颌骨DLBCL，活化B细胞型。瘤细胞标志物CD20（+），PAX5（+），Bcl-6（+），多发性骨髓瘤原癌基因-1 （multiple myeloma oncogene-1，MUM-1）（+），Bcl-2（+），C-myc（+），CK（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Ki-67（+）约60%。患者家属要求转入当地治疗，出院诊断：左上颌骨DLBCL。
病例3，男，59岁，左侧面颊隆起伴麻木1个月。既往克罗恩病4年，体格检查：一般情况可，双眼睑轻度水肿，左侧面颊部隆起，皮下包块质硬，活动度差，触压无明显疼痛，鼻外形正常。血常规示淋巴细胞绝对值1.34×109/L，乳酸脱氢酶为203 U/L。CT（图2A）示：左侧上颌窦周围骨质吸收、破坏，邻近软组织肿胀。MRI示：左侧上颌窦形态不规则软组织占位，边界不清，累及左侧筛窦、蝶窦，破坏上颌窦前壁、后壁及内侧壁，并突破前、后壁累及左侧颞下窝及面颊部，呈等T1，稍长T2信号，DWI呈低信号，考虑恶性肿瘤。上颌窦活检示恶性肿瘤，于全身麻醉下行左侧上颌骨扩大切除术，术后病理检查（图2B，2C）示：上颌窦浆母细胞型淋巴瘤，瘤细胞标志物CK（–），白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）（+），CD20（–），PAX5（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Bcl-6（–），MUM-1（+），Syn（–），CgA（–），人黑色素瘤抗体（human melanoma black，HMB-45）（–），Melan-A（–），CD79a（–），CD38（–），CD138（+），κ（+），λ（–），CD38（–），CD138（+），CD56（–），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）少许细胞（+），CD30少许细胞（+），Ki-67（+）约95%，原位杂交EBER（+）。请肿瘤科会诊后转入肿瘤科，于肿瘤科就诊期间，患者拒绝化疗，出院诊断：上颌窦浆母细胞型淋巴瘤。
图2 病例3的CT影像和病理检查结果
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