CBCT诊断上颌窦混合型骨瘤病例报告
锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）为锥形束投照计算机重组断层影像设备，即将围绕投照体多次数字投照后所获得的数据在计算机中重组，进而获得三维图像。自1997年口腔颌面部专用CBCT研发成功以来，CBCT被广泛应用于口腔诊疗过程。口腔影像学检查从根尖片、曲面断层片的二维图像过渡到三维图像和不同层面的观察，给口腔疾病的诊断带来了巨大的进步。骨瘤为成骨性良性肿瘤，可分为密质骨型、松质骨型和混合型。临床上密质骨型较多，而松质骨型及混合型较少见。其病因不明确，有认为是骨膜膜化骨，也有认为是骨化纤维瘤演变，还有学者认为是外伤或炎症等引起的骨质反应性增生。本文报道了1例运用CBCT诊断的上颌窦骨瘤，并对CBCT应用文献进行了回顾。
1.病例简介
患者男性，34岁，因右下后牙疼痛于2016年12月20日就诊于我院牙体牙髓病科，治疗前行CBCT检查。设备：NewTomVG（FSV：100kV，mAs：9.17,CTDIvoI：2.59mGy，曝光时间：3.6s）。CBCT显示：左侧上颌窦底见一高密度影，呈两相连山丘状突入窦腔，表面光滑，边界清楚，基部附于窦腔下壁，但与下壁无骨性粘连，周围骨质未见破坏（见图1）。
图1 瘤体CBCT切面
用CBCT自带软件放大三倍后测其大小，约14.4mm×6.3mm×10.3mm（测量三次，取平均值），瘤体表面有约1.5mm厚的密质骨影，骨密度约1074.20Hu，瘤体中央可见骨小梁结构，骨密度约421.05Hu。3D重建后清晰可见瘤体表面光滑，似颌骨密质骨，剖面似颌骨松质骨，瘤体底部与窦腔无骨性连接（见图2）。临床检查：患者双侧颌面部基本对称，面部无红肿压痛，无鼻塞流涕，无头痛发热，无颌面部外伤史和手术史。全口口腔卫生情况一般，口内黏膜未见明显异常。临床诊断：左侧上颌窦混合型骨瘤。处理与医嘱：建议患者定期复查。
图2 瘤体三维重建
2.讨论
2.1CBCT及其临床应用
CBCT又名数字容积体层摄影，自应用于口腔领域以来，给医务工作者提供了便利，为诊疗过程中的重要手段。有文献报道，CBCT的辐射剂量仅为多层螺旋CT（multi-slice，MSCT）的几十分之一，甚至百分之一。但其辐射问题也不容忽视，因受检者接受的辐射越多，致癌风险越大或可产生其他并发症，尤其是儿童组织器官敏感，风险更大。有研究表明，每增加1mSv的X线照射剂量，恶性肿瘤的发生率会增加5/10万。
在MSCT与CBCT的对比研究中，MSCT组吸收量为12.62~76.34mSv，CBCT组为4.45~24.01mSv，其辐射剂量明显低于MSCT组。Stratis等的研究结果表明MSCT有效剂量为1.3~1.9mSV，CBCT的有效剂量为0.085~1.09mSv，MSCT组也低于CBCT组。这可能是设备和拍摄视野不同，具体数值有所差异。DeCock等的研究也证实了上述观点，认为MSCT的平均有效剂量比CBCT高42%。CBCT不仅在临床应用中辐射剂量小，而且图像质量也更胜一筹。
从原理上看MSCT的数据是一维的，形成的图像数据是二维的，重建的三维图像是连续多个三维切片堆积而成的。而CBCT数据是二维的，重建后直接得到三维图像，金属伪影少，层厚低，不仅具有轴位、矢状位、冠状位等任意层面的图像，同时还具有各向同性的高空间分辨率。因此，CBCT检查较口腔常用的根尖片和曲面断层片能获得更准确的信息，可观察扫描范围内更细微的结构。从临床实践看，CBCT较MSCT更适合硬组织结构的观察。张月兰等将CBCT用于观察上颌扩弓后基骨弓和腭中缝宽度的增量；廖妮等也将CBCT用于研究牙槽骨的形态特征。
CBCT不仅可用于研究正常骨组织，还可用于病理状态结构研究；有学者将CBCT应用于颌骨肿瘤和瘤样病变的检查中，所有病例的范围、形态、内部结构以及与周围组织的关系均可清楚显示，而且在评估上颌骨肿瘤方面也是非常有用的。
2.2CBCT在颌骨骨瘤诊断中的应用
骨瘤为成骨性良性肿瘤，可分为密质骨型、松质骨型和混合型，松质骨型及混合型较少见。目前骨瘤的真正病因尚不清楚，有学者认为是过度的骨膜膜化骨，有学者认为是骨化纤维瘤进一步演变的结果，还有学者认为是外伤或炎症等引起的骨质反应性增生所形成。在本病例中，通过CBCT的影像学表现，可明确骨瘤形态、结构、三维方向的大小，与周围组织的关系。CBCT图像上骨瘤高密度的密质骨影内见骨小梁结构的松质骨影，可诊断为混合型骨瘤，骨瘤与上颌窦下壁无骨性连接，考虑形成骨瘤的原因可能是骨膜成骨，这种上颌窦混合型骨瘤在临床中较为罕见。
临床上骨瘤常见于下颌骨，发生于上颌窦者的少见，生长缓慢而又缺乏临床症状，故多在常规检查或其他疾病检查中被发现。若发生于副鼻窦内，可有疼痛或继发性副鼻窦炎症状。骨瘤逐渐增大压迫周围组织，也可引起严重的颅内或眶内并发症。CBCT用于诊断颌面部骨性疾病具有广泛的应用价值，其辐射剂量小，成像质量高，可清晰立体的显示解剖结构。CBCT不仅为医师提供术前指导，还可用于术后疗效的观察。
