罕见奥美定注射隆乳术后远处转移合并全身中毒病例报告
详细内容
PAAG作为永久美容注射物风潮过后，十余年来，注射并发症的不断出现，包括疼痛、移位、感染、包膜挛缩甚至癌变，其临床处理随着时间的推移日渐棘手。现将一例罕见奥美定注射隆乳术后远处转移合并全身中毒患者病例资料整理报道，希望能加深临床医师对PAAG注射并发症的临床表现的理解并引起关注。
病例资料
患者，女，43岁， 2001年1月患者在兰州某诊所行双侧奥美定注射隆乳手术（各200mL），当时效果良好。术后7年开始出现双侧乳房逐渐变小，注射物向胸壁、腹壁移位，右侧腹股沟区开始出现包块，无红肿、疼痛。术后13年（2014年12月）胸骨区和右侧腹股沟区出现红肿、疼痛，伴放射性刺痛至右背部，右侧大阴唇肿胀，会阴部坠重感。患者持续发热，最高达39℃，在外院行抗生素治疗无效，为求进一步诊治，收入我院。
查体
患者体温38℃。双侧乳房外观平坦，无明显包块，胸骨正中第二肋间可触一结节，伴刺痛，压痛明显。双侧腹部外侧肿胀，可及波动感。双侧腹股沟区、右侧会阴部可见局部软组织隆起，局部红肿、疼痛。会阴部皮肤溃破。
术前检查
1. 血常规：白细胞4.4×10^9/L ，CRP 92.7 mg/L；肝功能 GGT 278 U/L，ALT 214U/L，AST 132U/L，ALP 231 U/L，其余无异常。
2. MRI显示前下腹部皮下组织内和右侧大阴唇内有大片碎片状团块影，T1呈低信号，T2呈高信号。
3. 入院时即行右侧大阴唇穿刺，仅抽出10ml红色渗出液并送培养。
4. 血液和脓液培养：需氧菌、厌氧菌、奈瑟氏菌和真菌均呈阴性，脓液和坏死组织的革兰染色和抗酸染色阴性。
治疗经过
第一次手术：
入院后第2天行腹、会阴注射物取出+皮下坏死组织广泛清创、置管引流术。术中取出黄色注射物，见灰色的坏死性脂肪小叶，大约1.5L的注射物和坏死脂肪组织被移除，并从肿胀的大阴唇中挤出少量液体。术中用大量生理盐水反复清洗腔隙直至清澈。
术中病理诊断：脂肪组织出血性坏死
取脂肪样组织一块，大小：3.5*1.5*0.8cm，切面灰白、灰黄，部分呈囊壁样。 光镜下可见多量外源性嗜碱性无定形异物，弥漫沉积，伴组织细胞异物巨细胞反应及多形量急慢性炎细胞浸润。
在周围血管结缔组织中发现PAAG被大量巨噬细胞和结构模糊的凝固性坏死物质（N）包围
由巨噬细胞和异物巨细胞组成的晕区为PAAG-组织的交界面（绿色箭头）
第二次手术：
一周后行第二次腹部清创+胸、腹部置管冲洗引流术。左右胸部、腹部各植入一条连续冲洗管、一条22号引流胸管。经每日创腔冲洗，引流坏死组织渐少，经保肝治疗后肝酶指标较前降低，体温稳定在38°C左右，但双侧乳房仍肿胀、疼痛。
毒理学检测：
2015-3-26：血液（1），尿液（2）和组织（3）的HPLC：存在甲醛、微量乙醛；2015-4-9：血液（4），尿液（5）和组织（6）的HPLC：甲醇，甲醛，乙醇和乙醛。
HPLC提示患者体内存在小分子化合物，可能由奥美定分解而来。
第三次手术：
入院2周后行双侧乳房注射物取出术+双侧胸壁脓肿切开引流术+双侧腹壁清创切口缝合术。术中出血较多，予输全血400ml，后转ICU监护，病情好转。
术后随访及转归：
住院30天、经历3次手术后患者术区引流量明显减少、体温稳定，转至当地康复治疗。术后10个月创口二期愈合、1年后肝功能完全正常、随访2年结果满意，侧腹部仍有刺痛感。
讨论与总结
1.
患者血液和脓液培养、脓液和坏死组织染色均阴性，提示长期高热可能并非由感染所致。考虑到奥美定（学名聚丙烯酰胺水凝胶，PAAG）的化学特性——聚合物本身无毒，而其单体丙烯酰胺有中等毒性，怀疑奥美定可以在体内某种环境下分解，造成局部或全身的毒性反应，需尽快行手术取出注射物。
2. 对本例患者所做的毒物分析检测出，坏死组织和血液中存在甲醇、甲醛、乙醇、乙醛，提示PAAG在体内某种环境下会产生降解产物及毒性作用。甲醛是一种化学性质活跃的物质，已经被证实能引起蛋白质和DNA的加合反应，具有细胞毒性、致癌作用，故建议有PAAG注射史的患者需要定期体检注射部位，加强注射部位影像学检查。
由本例患者的诊治经过说明， PAAG在人体内可能被降解，释放毒性物质和激活炎症反应，造成组织炎症、坏死，给患者带来严重病痛，需要治疗医生提高警惕、及时处理。
