直肠腺癌转移至牙龈病例报告
口腔转移癌临床罕见，约占所有口腔恶性肿瘤的1%。原发灶部位一般根据病史做出诊断。23%的口腔转移癌是转移的第一个临床体征。发生口腔转移癌最常见的是原发于男性肺部和女性乳腺的恶性肿瘤。50~70岁的患者口腔转移癌发生率最高。口腔转移的受累部位，颌骨硬组织比牙龈软组织更常见。牙龈、舌部是最常见的受转移性肿瘤影响的软组织。直肠癌">结直肠癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，通常转移的部位是局部淋巴结、肝脏、肺、皮肤等，牙龈转移尤为罕见。本文报告1例患者，结肠癌手术切除后出现牙龈转移，并结合文献，进行回顾分析。
1.病例报告
女，81岁。2019年7月因“乙状结肠癌术后2年余，出现黏液血便5个月”到中山大学附属第六医院就诊。患者2年前因“乙状结肠癌”于外院行结肠癌根治术+肠造瘘术，术后未行化疗。5个月前无明显诱因出现肛门坠胀、血便，伴有黏液、疼痛，站立时疼痛加重。入院查体：腹部平坦，左下腹见造瘘口，未见胃肠型及蠕动波。直肠肛门检查：以右示指进入肛门，距肛缘5cm、直肠后壁可扪及肿物，约1/4圈，质脆，难推动，盆壁光滑，未及结节，指套染血。
入院诊断考虑“乙状结肠癌术后直肠癌”。入院后进一步检查，2019年7月胸部、全腹部、盆腔CT平扫+增强+3D显示：乙状结肠癌术后改变，直肠盲端下方中段直肠不规则增厚，考虑肿瘤复发或直肠癌；直肠系膜内、直肠上动脉旁多个肿大淋巴结，提示转移可能；肝S2、S3肿块，考虑转移；双肺多发转移瘤；左下腹壁造口术后改变并造口疝形成；肝内多发小囊肿；双侧髂外动脉旁肿大淋巴结；左侧肾上腺内侧肢结节状增厚，考虑增生；多个子宫肌瘤；甲状腺多个结节影。
2019年7月MRI显示：乙状结肠术后改变，直肠盲端下方中段直肠不规则增厚，考虑肿瘤复发或直肠癌；直肠系膜内、双侧盆壁多个肿大淋巴结，提示转移可能；左下腹壁造口术后改变；多个子宫肌瘤，双侧附件区囊性灶，考虑囊肿可能。2019年8月肠镜病理检查显示：直肠中分化腺癌。肿瘤相关标志物：血癌胚抗原量：257.85ng/mL，糖类抗原19-9：396.95U/ml。患者因“4个月前出现牙龈无痛性肿块”，入院后于口腔颌面外科会诊。
专科检查发现13残根，14、15Ⅲ度松动，其腭侧牙龈见一直径为1.5cm大小肿物，边界清，色红，触之易出血，质软，带蒂，牙周袋深约3~4mm，牙龈退缩约3~4mm。口腔卫生差，牙结石Ⅱ度。2019年8月于口腔颌面外科门诊局麻下拔除13、14、15，右上颌牙龈肿物行局部扩大切除术（图1）。术后病理检查显示：右上颌牙龈处鳞状上皮下见中分化腺癌（图2），免疫组织化学染色结果：CK20灶性（+），SATB2（+），CDX2（+）（图3），支持消化道来源。2结果2019年8月行FOLFOX方案化疗。出院诊断为直肠癌并肝、肺、牙龈转移。随访2个月，一般情况良好。
2.讨论
结直肠癌通常转移到区域或远处淋巴结、肝脏和肺部，甚至转移至腹膜、肾上腺、卵巢和皮肤，但发生于牙龈的转移癌则比较罕见，并且经常是其他转移性病变的继发性扩散。本病例根据结肠癌切除病史，直肠腺癌和肝、肺转移，明确了转移灶的起源。发生转移性肿瘤的口腔部位大多数为颌骨，而在软组织如牙龈中仅为16%。牙龈（55%），其次是舌部（30%）是受转移性恶性肿瘤影响最常见的软组织部位。上颌牙龈比下颌牙龈更常见，磨牙区比前牙区更常见。同样，一些病例报告显示，直肠癌是原发灶，转移至局部淋巴结、肝、肺部、牙龈等。
Clausen等提出了以下3个转移性口腔肿瘤的标准：首先，转移性肿瘤在病理学上与原发性肿瘤相似；其次，口腔肿瘤在临床和病理上被认为是转移。第三，口腔肿瘤与普通口腔原发肿瘤相比是非典型的。口腔黏膜最常见的原发性肿瘤是鳞状细胞癌。因此，尽管发生的概率非常低，可能仍需要将转移性腺癌与唾液腺来源的腺癌区分开。
直肠腺癌向口腔转移的3个临床过程可能有以下原因：①直接转移；②原发肿瘤治疗后源自另一个部位转移的继发转移；③隐匿性转移而未发现原发肿瘤。本病例与第二个临床过程相符。转移是一个复杂的生物学过程，其发生是由于肿瘤细胞通过血液、淋巴或浆膜表面脱离原发性肿瘤。转移到牙龈的可能的途径是血道转移，但迄今为止，转移至牙龈的机制尚不清楚。癌细胞能够在新环境中生存，取决于癌细胞在转移级联中维持独特微环境的能力，如原发肿瘤的性质、全身循环以及转移目的地。
牙龈转移性肿瘤可能与慢性牙周炎有关。循环的癌细胞到达口腔区域，可以被慢性发炎的牙龈的丰富毛细血管网捕获。慢性炎症与肿瘤发生、发展的各个环节有关，包括细胞转化、存活、增殖、侵袭、血管生成和转移。本病例口腔卫生差，有牙周袋及牙龈退缩，因此牙龈转移可能与牙周炎有关。在组织病理学上，约70%转移至口腔的病变是腺癌，其次是肾脏来源的透明细胞癌和肺部来源的鳞状细胞癌。
口腔原发腺癌多来自于唾液腺，常见部位为腭部、唇及颊黏膜。唾液腺癌病理分类复杂，分为黏液表皮样癌、腺样囊性癌、多形性低度恶性腺瘤等多种类型。胃肠道来源的腺癌与口腔原发的非典型腺癌组织学改变相似，肿瘤往往呈腺管样排列，均有黏液分泌，需结合免疫组织化学染色鉴别。在胃肠道癌的评估中，绝大多数高分化或中分化大肠腺癌表现出CK20阳性表型。
除CK20免疫特征外，97%的结直肠癌CDX2表达阳性。SATB2也是结直肠癌的诊断标志物。因此，CK20、CDX2、SATB2有助于诊断转移性肿瘤的原发灶。本病例CK20、CDX2、SATB2均呈阳性表达，H-E染色及免疫组织化学检查结果均支持消化道来源的腺癌的诊断。如口腔转移性肿瘤广泛扩散，建议姑息放疗。但在可能的情况下，建议手术切除口腔软组织的转移性病变。本病例中，进行了上颌牙龈肿物扩大切除术，术后术区愈合良好。另外，对于晚期转移性结直肠癌，通常采用FOLFIRI方案（5-Fu、亚叶酸、伊立替康）进行化疗。肠腺癌远处转移的患者通常预后较差，特别是继发性转移性口腔肿瘤，疾病状态通常是进行性且预后极差。
据报道，在转移至口腔的病例中，从出现肿物到患者死亡的平均时间约为7个月，向下颌骨及颊黏膜转移的病例生存期仅在1年以内。尽管如此，早期诊断对于成功治疗和预防其他并发症（如组织破坏和疼痛）至关重要。
总之，在对具有恶性肿瘤病史或快速增长的口腔软组织肿物患者进行鉴别诊断时，需要考虑转移性肿瘤的可能性。仔细的临床检查以及多学科诊疗非常必要。
