肋骨肿瘤致低磷性骨软化症病例报告
低磷性骨软化症(OO)是以低磷血症、尿磷排泄增多、低1.25-(oh)2-D3水平、骨骼矿化障碍为特点的罕见代谢性骨病。引起该病的原因除了有遗传性、散发性[(磷酸盐性多尿症)、McCuneAlbright综合征]、药物性之外，肿瘤相关性(TIO)的OO亦有报道。TIO是由肿瘤引起肾脏排磷增加所致的获得性OO，目前国内外报道TIO约200例，多数发生于上下肢的骨及软组织，很少发生于躯干及中轴骨，尤其是肋骨肿瘤所致OO，目前国内未见报道。2008年，我院收治1例肋骨肿瘤导致OO，经手术治疗后症状明显好转，随访至今患者症状无复发，原发肿瘤未见明显复发和转移表现。
临床资料
患者，女，37岁，因全身多发关节疼痛，于2008年就诊我院。疼痛主要位于左后背部，表现为阵发性隐痛，位置固定，于改变体位，抬高上臂时疼痛加剧，程度逐渐加重，部位渐发展至全身各骨、关节等处，以髋、膝关节、股骨为甚，多次于外院诊断“骨质疏松症，腰椎间盘突出症”，予对症处理后症状渐加重，无法独立站立、行走、改变体位。
查体：起身、坐起等活动困难。胸骨压痛(+)，胸廓挤压痛(+)。左后背部压痛。左侧第10肋腋部可触及一10cm×10cm肿物，质地硬，边界清，无压痛，移动度差，表面皮肤无破溃。查血甲状旁腺素(PTH)0.75ng/L。4次查血磷分别为0.45mmol/L，0.29mmol/L，0.32mmol/L，0.42mmol/L(正常：0.81～1.55mmol/L)；24h尿磷13.1mmol(正常22～48mmol/L)。
骨盆＋双膝＋腰椎X线检查：以上诸骨骨小梁密度减低，符合骨软化表现。左肋骨肿物彩超：左第10肋肿物，可见丰富血流信号。胸部CT：左侧第10肋骨骨质破坏伴软组织肿块，恶性待排。左背部MRI平扫加增强：左侧第10后肋骨质明显破坏，伴软组织肿块，增强后病灶明显但不均匀强化，考虑恶性肿瘤(图1)。
全身骨显像：左第9、10、11肋异常放射浓聚。2008年8月4日在气管内全麻下行左侧胸壁肿瘤切除术。术中见：肿瘤位于左侧第10肋腋部，有完整包膜，肋间肌受累，侵犯胸膜，呈梭形，肿瘤大小约8cm×5cm×4cm，于瘤周外4cm切除肿瘤，一并切除受累肋间肌及部分胸膜。术后病理：左肋磷酸盐尿性间质肿瘤，混合结缔组织亚型(PMTMCT)，免疫组化：VIMENTIN(+)，CK(-)，HMb45(+)，melanA(-)，CD34(+)，F8(+)，CD31(+)(图2，3)。
结果：患者于术后全身关节痛症状明显好转，术后第7天查血磷0.8mmol/L，第14天复查血磷：1.11mmol/L。出院前症状消失。术后随访5年至今症状无再发作，也无明显肿瘤复发与转移。
讨论
作为一种少见的副瘤综合征，TIO引起低血磷性骨软化症的机制仍未明确。大多数TIO患者(包括本例患者)在肿瘤切除之后低磷血症迅速得以纠正，提示可能肿瘤分泌某种调磷因子影响了体内磷的平衡。目前研究表明，这种调磷因子即为成纤维细胞生长因子23(FGF-23)，FGF-23在TIO患者体内高度表达，可影响肾小管功能，从而减少肾对磷的重吸收，降低血磷浓度。
TIO患者常有数年慢性肌肉疼痛史甚至应力性骨折史。该病多见于中年人，年龄3～73岁，无性别差异。约53%发生于骨，45%发生于软组织，3%发生于皮肤。发生于骨内时，肢端或附肢骨多于躯干或中轴骨。其病程较长，症状无明显特异性，除表现为OO的共同症状外，经过各种方法可发现相关肿瘤，常常小而隐蔽，肿瘤切除后症状和生化检查可在短期内显著改善。本例于切除肿瘤后7天血磷明显上升，术后14天血磷上升至正常人水平。奥曲肽显像法和分段静脉血FGF-23的抽取并测定其浓度有助于肿瘤的定位，但发生于软组织和体表的肿瘤经过详细体格检查亦可发现。本例经详细查体亦发现相关肿瘤。
TIO首选治疗是根治性手术。因其肿瘤性质很少为恶性，彻底切除肿瘤可治愈大多数患者。其肿瘤有一定程度的侵袭，在不能扩大切除的部位有复发可能，但不提示恶性。亦有恶性肿瘤导致该病的报道。并有文献报道良性病例局部反复复发，导致恶变。本例经彻底手术切除后症状好转，随访5年至今未见复发。
术后判断低磷血症是否为肿瘤引起，是制定下一步治疗方案的重要依据，术后病理常可提示该病是否为TIO。2004年，Folpe等提出大多数致病的间叶肿瘤为一独立病理类型－PMTMCT。其典型组织学特征为丰富的血管、温和的梭形细胞或星形细胞，细胞无异型性，核分裂象少见。这些细胞陷于黏液样或黏液软骨样基质内，可伴有钙化。也可包括其它成分如：破骨细胞样多核巨细胞、成熟脂肪、软骨或骨样基质、编织骨及微囊性。虽然大部分TIO由PMTMCT引起，但也可由其它肿瘤引起。绝大多数PMTMCT为良性，恶性表现为梭形细胞异型性增加，核分裂象增加(＞5/10HPF)，呈肉瘤样形态。临床表现为局部复发或远处转移。定期检查血磷和骨病也是随访工作的重点。
综上所述，OO为一罕见副瘤综合征。对临床表现为多发骨痛、活动障碍、肌无力甚至应力性骨折，伴低磷血症的患者应考虑OO的可能，并积极寻找肿瘤病灶以排除TIO。一旦确诊，手术切除是首要治疗手段，预后较好。
