一例肿瘤相关性骨软化症病例分析
肿瘤相关性低血磷性骨软化症(TIO)是以低血磷、高尿磷及1，25-二羟维生素D正常或低下为特点的一种少见疾病。典型的是由生长缓慢的间叶组织或混合性结缔组织肿瘤导致的临床综合征，其起病隐匿、发展缓慢，临床上常误诊及漏诊。本文就重庆医科大学附属第一医院内分泌内科收治的1例TIO患者报道并复习相关文献。
临床资料
患者，男，41岁，因“双足痛6年，加重伴乏力半年”收入院。患者6年前无明显诱因出现双足跟痛，局部无红、肿、热等表现；4年前出现腰背疼痛；2年前出现双下肢各大关节及髋关节疼痛；半年前上诉症状加重，伴乏力，以近端为主，活动受影响。
患者既往身体健康，家族中无类似病史。
1．体格检查。患者身高161CM(自诉较病前缩短3CM)，体重62kg，鸭步步态，甲状腺无肿大，胸廓对称，心、肺、腹部无阳性体征。下肢、髋部、腰椎压痛、叩痛明显，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢肌肉无萎缩，病理征阴性。
2．实验室检查。血常规、肝肾功、血钾、甲功、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗O、类风湿因子未见异常；血、尿苯周蛋白、人类白细胞抗原B27阴性。25-二羟维生素D19.72ng/ml，甲状旁腺素46.4pg/ml(参考值12～88pg/ml)，降钙素2.07pg/ml(参考值0.4～18.9pg/ml)，骨源性碱性磷酸酶34.59μg/L(男＜20.1μg/L)。血钙2.51mmol/L、血镁0.75mmol/L、血磷0.55mmol/L；24h尿钙2.39mmol/L(参考值1.30～6.25mmol/24h)、尿镁2.16mmol/L(参考值3.0～5.0mmol/24h)、尿磷17.37mmol/L(参考值16.14～41.98mmol/24h)。
3．影像学检查。腰椎1－4的骨密度(BMD)0.544g/CM2；T值:－5.0；Z值:－4.8。左髋部BMD0.360g/CM2，T值:－4.5；Z值:－4.3。骨盆X线片:骨盆呈倒三角形、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、looser线。腰椎MRI:腰椎稍侧弯，各椎体骨密度减低，椎管内未见异常密度影。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示右侧股骨颈局限性密度增高(图1)；双髋MRI(平扫+增强)示右股骨大转子结节样病灶(图2)。
4．诊断:TIO。
讨论
低血磷性骨软化症是由血磷、活性维生素D代谢异常造成的以骨骼矿化不良为特征的一种代谢性骨病。临床常见类型:X连锁低磷性佝偻病(XLH)、常染色体显性低磷性佝偻病(ADHR)和TIO等。近年来也有文献报道药物所导致的低磷性骨软化症，例如长期使用阿德福韦酯可导致低血磷性骨软化症。
前两型均为遗传代谢性骨病，常幼年起病，有相应的家族史，但也有少数为散发病例，多是中青年起病，其临床表现均呈慢性进展性全身骨痛、肌无力、骨折畸形、活动障碍，实验室检查表现为低血磷、高尿磷、碱性磷酸酶(ALP)轻度或中度增高、血钙可在正常范围内，影像学可表现为骨量减少及多处骨折，双能X射线吸收测定法(DXA)骨密度测定示骨量减少。而本例患者无家族史及长期服用特殊药物史，因而考虑肿瘤所引起，故完善PET-CT、MRI、骨扫描等检查，发现右股骨大转子部可疑良性肿瘤，行右股骨大转子肿瘤切除术，病检为间叶组织肿瘤。术后随访患者血磷恢复到正常值，骨痛明显缓解，活动能力恢复。
TIO是一种少见的副瘤综合症，肿瘤来源大部分是间质与混合性结缔组织类型，上皮来源的报道很少，现广泛认为磷酸盐性间叶肿瘤(PMTs)是引起TIO的主要原因。肿瘤多在隐匿的解剖位置，好发于软组织、骨组织、鼻腔及鼻窦区域，病理类型多为血管瘤、纤维瘤、肌腱鞘巨细胞瘤等。仔细体格检查常能发现肿瘤，奥曲肽显像(99mTc-TOC)、PET-CT对肿瘤的定位有一定作用。
目前普遍认为TIO的发病机制主要是肿瘤细胞合成分泌成纤维生长因子-23(FGF-23)，作用于肾脏、肠道而影响磷的重吸收。但部分TIO患者的早期血FGF-23水平并不升高，临床随访分段静脉采血，测定FGF-23浓度差异才得以确诊并将肿瘤定位。近期有研究表明生长抑素受体2A(SSTR2A)、CD56免疫组化标记在PMTs中高表达，其高灵敏性与可操作性为TIO的诊断打开新的视野。所以，对临床上进行性非炎症性全身骨痛，伴低血磷、高尿磷、骨碱性磷酸酶增高，而影像学提示全身骨密度减少、多处骨折的患者，需警惕TIO，需进一步查找肿瘤来源及部位，防止临床误诊及漏诊。
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