长期口服阿德福韦酯致低血磷性骨软化症伴慢性腰痛...
长期口服阿德福韦酯致低血磷性骨软化症伴慢性腰痛病例报告
阿德福韦酯（adefovir）是一种常用的乙型病毒性肝炎（下称乙肝）感染广谱抗病毒药，于2005年在中国上市。据世界卫生组织表示我国每年有33万多例癌症死亡与慢性乙肝病毒感染有关，为预防这些后果，一些患者需要长期服用阿德福韦酯。既往资料显示此药低剂量10 mg/d治疗慢性乙肝病毒感染比较安全，但随着用药时间的延长，长期服用阿德福韦酯对骨代谢的影响可导致各种慢性疼痛，已开始引起临床的关注。现就来我科就诊的两例由此引起的低血磷性骨软化症伴腰痛病例做如下报道。
病例1，男，48岁，逐渐出现左踝关节、左下肢、左髋部疼痛2年后，来疼痛科就诊。疼痛以左侧髋关节处疼痛为主，为活动痛，呈持续性痛，VAS>7，有跛行，左髋叩痛（+），左下肢4字试验（+），骨盆x线片发现左髂骨、左股骨局部骨密度明显降低。骨盆CT未见异常，髋关节CT显示左股骨头及双侧股骨近端骨质密度不均匀，见图1。
图1 病例1髋关节CT.箭头所指硅示左股骨头及双侧股骨近端骨质密度不均匀
肿瘤全套检查显示甲胎蛋白13.32 ng/ml，余均正常。碱性磷酸酶317 U/L（正常值为15～112 U/L），尿酸125 μmol/L（男性正常值为210～430 μmol/L），磷0.46 mmol/L（正常值为0.80～1.60 mmol/L），尿素8.2 mmol/L（正常值为2.5～6.4 mmol/L），尿蛋白++++，尿隐血+++。骨髓瘤血液学检测（一），ECT显示：全身多发肋骨、关节骨代谢活跃，见图2。
图2 病例1 ECT显示全身多发肋骨、关节骨代谢活跃
结合SPECT/CT及血磷明显降低，考虑低磷软骨症可能性大。追问既往史，患者有慢性乙型肝炎，服用阿德福韦酯10 mg，1次/d，5年，结合患者低尿酸、高碱性磷酸酶等异常，考虑为阿德福韦酯所致低血磷性骨软化症，并引起下腰痛。遂嘱患者停用阿德福韦酯，用口服拉米夫定（lamivudine）代替，并口服骨化三醇（calcitriol）和碳酸钙D3，促进钙，磷的吸收。疼痛逐渐好转，3个月后，疼痛完全消失，下肢活动恢复正常，血磷，尿酸等各项指标均在正常范围内，见表1。
病例2，男，53岁，左髋疼痛半年至疼痛科就诊，活动痛，无法正常行走，VAS为8。左髋关节处叩击痛（+），跛行。曾在其他医院、其他学科就诊，被诊断为“腰椎间盘突出”和“髋关节炎”进行治疗，未见好转，且疼痛逐渐加重，转诊至我科。腰椎磁共振显示为腰椎轻度膨隆，髋关节和骨盆磁共振未见异常，见图3。
图3 病例2髋关节和骨盆磁共振未见异常
追问既往史患者有慢性乙肝病史15年，前10年服用拉米夫定（lamivudine）10年，每次10 mg，1次/d；近5年拉米夫定10 mg联合阿德福韦酯10 mg，1次/d。吸取病例1的经验教训，进行血液学生化检测显示血磷0.72 mmol/L（正常值为0.80～1.60 mmol/L），尿酸1 10 μmol/L（男性正常值为210～430 μmol/L），尿素4.8 mmol/L（正常值为2.5～6.4 mmol/L），24 h尿钙9.73 mmol/24h（正常值为1.3～6.3 mmol/24h），尿蛋白+，尿隐血+++。血沉、碱性磷酸酶均正常，其余检查未见特殊异常。骨密度显示左股骨颈T-score-3.0，Z-ScoFe-2.3。排除其他诊断，考虑该患者也是阿德福韦酯致低血磷性骨软化症并伴下腰痛。嘱患者停用阿德福韦酯，继续服用拉米夫定，并口服骨化三醇和碳酸钙D3。1个月后，VAS评分降至1，活动良好。复查血磷0.81 mmol/L，尿酸185μmol/L，其余化验结果均在正常范围内，见表2。继续治疗随访。
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