肿瘤相关性骨软化症病例分析-1
肿瘤相关性骨软化症（TIO）是临床上一种罕见的副瘤综合征，主要由于磷酸盐尿性间叶肿瘤（PMT）分泌的成纤维生长因子-23（FGF-23）导致肾磷排出显著增加，进而引起血磷降低，骨矿化不全。TIO患者临床表现以不明原因的进行性骨痛、肌无力、病理性骨折、活动障碍、身材短缩为主，实验室检查可有FGF-23升高、血磷降低、高尿磷及血清碱性磷酸酶（SAP）水平升高。一旦确诊TIO并明确肿瘤位置，手术切除病灶可取得良好的治疗效果。TIO最早由McCane等于1947年报道，至今国内外报道病例尚不足400例，临床罕见，故临床医生多对此认识不足，加上TIO起病缓慢，肿瘤体积往往很小，且部位隐匿，临床表现不具特异性，故极易漏诊或误诊。因此，本文通过分析本院收治的1例典型TIO患者的相关资料并复习相关文献，以期提高对TIO的认识。
临床资料
病历资料 患者，女，48岁，主因“腰背部胀痛10年余，右髋部疼痛3年余，加重15d”于2016年1月12日入院。于2003年左右患者无明显诱因出现右大腿外侧麻木明显，自行购买中成药片剂服用无明显缓解，后自行购买中药服用后症状好转。于2005~2006年期间无明显诱因出现腰部持续性胀痛伴麻木，夜间较白天明显，活动时症状稍缓解，于当地医院诊断为腰椎间盘突出症，予以膏药外用、口服消炎药等治疗后稍缓解，但症状反复发作。于2012~2013年期间无明显诱因感右髋部持续性胀痛，伴有明显的右侧臀部及腹股沟区胀痛，活动后疼痛加重，休息、平卧位后稍缓解，予以物理治疗、口服止痛药物等治疗后稍缓解，但反复发作。2013~2014年期间患者感疼痛加重自行购买含激素类中成药服用2个月，疼痛缓解。2015年6月左右感症状加重，伴有放射性右小腿后侧疼痛，于新桥医院康复科行理疗、针灸等治疗稍好转出院。2015年12月下旬感右髋部疼痛加重，伴有右髋关节活动受限，右大腿腹股沟区麻木明显，伴有胸肋骨疼痛，诉全身疼痛，于2016年1月5日本院完善相关检查考虑代谢性骨病可能性大，后为进一步治疗，再次入本院。患者否认不良饮食习惯，否认长期不接触阳光，否认慢性腹泻，否认阿德福韦酯等药物服用史。否认光过敏、关节疼痛、雷诺现象；否认口干、眼干。否认皮肤反复出血点等。否认牙缝变宽、牙齿脱落。家属诉身高有所降低，但不明显，发病后背部逐渐弯曲呈佝偻状。否认骨折史。自起病以来精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往体健，有头孢、左氧氟沙星过敏史，曽因子宫肌瘤行子宫部分切除术，术后已绝经。
体格检查 身高150CM；体重53.5kg。T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，精神可，跛行步入病房。剃刀背，腰背部可见10CM×10CM皮肤色素沉着。胸椎右侧弯，俯卧位胸椎侧弯稍好转，右大腿内侧触觉较左侧减退，右股骨大转子处叩痛（+），右腹股沟区压痛（+），L5/S1叩痛（+）。右髋关节：前屈75°，后伸5°，内收5°，外展30°；左髋关节：前屈75°，后伸10°，内收20°，外展45°；右股二头肌肌力5-级，左股二头肌肌力5-级，双侧跟腱反射稍亢进；双侧4字试验（+）。双下肢等长，大腿及小腿周径双侧等大。
术前实验室检查 术前实验室参数如下：（1）血清碱性磷酸酶：177U/L（n：35~100U/L）；（2）血钙：2.19mmol/L（n：1.3~6.25mmol/L）；（3）血镁：0.86mmol/L（n：3~5mmol/L）；（4）血磷：0.38mmol/L（n：0.85~1.51mmol/L）；（5）血肌酐：55μmol/L（n：41~73ummol/L）；（6）24h尿钙：1）0.65mmol/24h；2）0.83mmol/24h（n：1.3~6.25mmol/24h）；（7）24h尿镁：1）2.00mmol/24h；2）2.90mmol/24h（n：3.0~5.0mmol/24h）；（8）24h尿磷：1）9.28mmol/24h；2）12.35mmol/24h（n：16.14-41.98mmol/24h）；（9）24h尿肌酐：1）6493.2umol/24h；2）7548.6umol/24h（n：7000~1600umol/24h）；（10）甲状旁腺素89.6Pg/ml（n：12.0~88.0Pg/ml）；（11）骨碱性磷酸酶12.17μg/L（n：男<20.1μg/L；女性绝经前：<14.3μg/L；女性绝经后<22.4μg/L）；（12）25羟维生素D10.50ng/ml（n：6.23~49.90ng/ml）；（13）β-胶原特殊序列0.423ng/ml（n：女性绝经后0.131~0.9ng/ml；女性绝经前0.068~0.68ng/ml）；（14）骨钙素14.60ng/ml（n：女性绝经后8.87~29.05ng/ml；女性绝经前4.11~21.87ng/ml）；（15）总I型胶原氨基端延长肽99.50ng/ml（n：女性绝经后21.32~112.80ng/ml；女性绝经前8.53~64.32ng/ml）。
术前影像学检查 X线检查 双侧髋关节诸骨未见明显骨质异常；胸椎右侧弯（图1a）。
MRI检查 左侧股骨头内椭圆形异常信号影，考虑良性肿瘤或肿瘤样病变可能（见图1b）；双侧股骨头关节面下抑脂后见小片状稍高信号影，其内似见线状低信号影，考虑为应力不全性骨折。骶骨左侧、右侧髂骨、双侧耻骨上支、髋臼抑脂后散在骨髓水肿，代谢性疾病不能除外；右侧附件区小圆行信号影，考虑卵泡或囊肿可能；双髋关节积液。
CT检查 左股骨头高密度结节影，边界清晰，考虑良性病变（见图1c）；骨盆诸骨骨质疏松，密度不均匀减低，双侧股骨头负重区斑片透亮区，左侧关节面骨皮质不连续；双侧髂骨骶髂关节旁骨密度不均匀，可见透亮骨折线，考虑骨质疏松伴多发衰竭型应力不全性骨折。
ECT检查 双侧肋骨多处、双侧髂骨近骶髂关节、双侧髋关节异常放射性浓聚（见图1d）。
PET-CT检查 左侧股骨头片状骨密度增高影，代谢活性增高（见图1e）；双侧肋骨多处、双侧耻骨、双侧髂骨多处、双侧肩胛骨陈旧性骨折；脊柱侧弯，全脊柱轻度退行性变。
骨密度检查 T值髋ward’s-2.6；腰椎L1~L3总和-2.2；总分-0.7；提示骨质疏松。
结果
患者于2016年1月29日于全麻下行左股骨头病灶刮除术+自体髂骨移植术，术中见图1f，股骨头内下侧关节面已被肿瘤病灶侵犯破坏，大小关节软骨部分剥离缺失，关节面缺损大小约3.0CM×1.5CM，股圆韧带已破坏缺损，病灶未明显累及髋臼关节面。病灶为泥沙样纤维样组织，周围骨壁硬化并完整。在同侧髂骨结节处取自体髂骨组织，修剪成大小约3.0CM×1.5CM长梭形骨瓣，重建缺失区域关节面，并用2枚空心拉力螺钉（长度分别为2.0CM和1.2CM）稳定固定骨块，螺钉尾部埋于软骨下。术后复查X线片见图1g。病理报告：骨组织间见不典型梭形细胞（见图1h）。术后第4d血磷恢复正常，两年内定期随访血磷均在正常范围内（见图1i）。患者术后3个月症状完全缓解，生活可自理，现已随访两年，未诉疼痛、乏力、活动障碍等症状，日常生活无影响。
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