一例异位嗜铬细胞瘤麻醉处理
患者，男性，38岁，身高175 cm，体重72kg。2个月前间断全程肉眼血尿，高血压病3年，BP高达180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），间断口服硝苯地平片治疗。无头痛、心悸、大汗和排尿晕厥史。BP160/100mmHg，HR100次/min。腹部CT示膀胱右后壁富血供占位，考虑膀胱癌可能大；膀胱活检病理报告示：黏膜慢性炎症，局灶上皮增生，黏膜下纤维组织增生，并见尿路上皮细胞团内陷，部分区域具有低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤；诊断为膀胱肿物，拟在膀胱镜室于硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术。
入室后行常规监测无创BP、ECG和SpO2，入室后BP159/99mmHg，HR113次/min，SpO296%。开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。于L2-3间隙行硬膜外穿刺置管，经硬膜外导管注入2%利多卡因5ml作为试验剂量，确认导管位置在硬膜外腔后，注入2%利多卡因和1%罗哌卡因混合液10ml，给药后10min，感觉阻滞平面达T10，BP130/90mmHg，HR60次/min。
手术开始后5min，HR骤降至43次，BP121/78mmHg，考虑为迷走神经反射，静脉注射阿托品0.5mg，给药后3min时BP179/102mmHg，HR143次/min，立即静脉注射乌拉地尔12.5mg，给药后5min内BP缓慢下降至132/62mmHg，HR64次/min。手术开始后20min，BP再次骤升至243/163mmHg，HR104次/min，ECG示室性早搏，患者四肢震颤，呼吸急促，颜面潮红，精神亢奋，立即静脉注射乌拉地尔15mg，调整BP至连续测压模式，暂停手术，考虑瘤体可能存在神经内分泌功能。
手术暂停2min时，BP逐渐下降至140/90mmHg，HR80次/min，手术暂停5min时，BP降至79/38mmHg，HR100min/次，立即静脉注射麻黄碱12mg，并于肘正中建立第2条静脉通路，经5min快速静脉输注琥珀酰明胶500ml，在补液同时静脉输注去甲肾上腺素0.36μg·kg-1·h-1，相应处理2min时BP升至140/80mmHg，HR降至70次/min，调整去甲肾上腺素速率为0.20μg·kg-1·h-1，维持BP140～130/80～90mmHg，HR80～110次/min。
经与术者协商，取消手术，待进一步检查确定肿瘤性质后，再次择期手术。术者经尿道缓慢退出膀胱镜，逐渐下调去氧肾上腺素输注速率，维持BP120～130/80～90mmHg，维持HR70～100次/min。退出膀胱镜过程10min期间，患者BP无下降趋势，退出膀胱镜后停用去氧肾上腺素。
手术历时1h42min，总补液量1500ml，其中晶体液1000ml，胶体液500ml。手术过程中SpO2≥99%。出室时BP119/80mmHg，HR80次/min。术后2d随访，口服硝苯地平缓释片2mg/d，BP波动于110～150/70～90mmHg，HR波动于60～80次/min。术后7d出院。
术后膀胱病理结果报告示：尿路上皮黏膜慢性炎症，部分肌层及纤维组织内见巢团或腺泡状分布的小圆细胞肿瘤，部分瘤细胞浆嗜酸，并见丰富的血管，考虑为副神经节瘤，不除外异位嗜铬细胞瘤。术后7d时膀胱石蜡切片病理报告示嗜铬细胞瘤。
讨论
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，位于肾上腺者约占80%～90%。异位于肾上腺以外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，其起源于外胚层神经嵴细胞，常分布于从颅底至盆腔的中轴线附近，占全身肿瘤的0.012%。膀胱异位嗜铬细胞瘤为临床罕见疾病，约占膀胱肿瘤的0.06%，占异位嗜铬细胞瘤的10%。嗜铬细胞瘤临床表现差异较大，可发生在任何年龄，包括阵发性高血压和持续性高血压阵发性加剧，典型嗜铬细胞瘤患者可伴有头痛、心悸和大汗等，还可有直立性低血压、面色苍白、视网膜病、震颤。但嗜铬细胞瘤临床表现复杂，诊断受肿瘤位置、瘤体积、分泌儿茶酚胺和肽类激素种类等多种因素影响，各项检查尚存在局限性，病理活检也受穿刺部位、瘤体积等不同因素影响而存在漏诊。
有研究表明，未经过术前准备的嗜铬细胞瘤患者围术期死亡率高达47%。本例患者有高BP病，未按规律服药，但无头痛、心悸和排尿晕厥史等，膀胱活检病理报告亦未示异位嗜铬细胞瘤，属于漏诊的膀胱异位嗜铬细胞瘤，未按照嗜铬细胞瘤治疗方案在术前充分补液及控制血压。当手术首次触碰瘤体时，患者BP和HR突然下降，此时怀疑该肿瘤具有分泌功能，麻醉科医生应该高度警惕，同时准备好相应的血管活性药物，当手术再次触碰瘤体且BP和HR再次剧烈波动，此时可确认该肿瘤具有分泌功能。
一旦确认其功能后，应该立即对症治疗，即：补充血容量和维持BP平稳。许多医院的膀胱镜手术或检查往往在手术室外完成，本例患者术中血流动力学不稳定，麻醉科医生术前准备较充分，采用较为完善的生命体征监测措施，才使得患者安全地度过了围手术期。
本例膀胱肿瘤患者为术中意外发现异位嗜铬细胞瘤，因此提醒麻醉科医生，对于术前仅确诊为膀胱肿瘤的患者，可能存在异位嗜铬细胞瘤漏的可能，对膀胱肿瘤患者应该给予高度重视。综上所述，膀胱肿瘤患者可能存在因检查条件限制，术前未能诊断异位嗜铬细胞瘤而导致在术前准备不足的情况下进行手术。
遇到此类患者，要求麻醉科医师在术前充分做好访视工作，充分了解病情发展过程，认真翻阅病例，遇到可疑的检查数据要及时和临床医生交流，同时向家属交代相应手术风险。手术室外麻醉由于条件限制，当该类患者生命体征不稳定时，应及时与术者协商，以患者安全为首要目的，量力进行手术，必要时可暂停手术。
