鼻腔鼻窦睾丸核蛋白中线癌影像学病例分析
睾丸核蛋白中线癌（nuclear protein of the testis midline carcinoma，NMC）又称NUT癌、中线癌，是一种罕见、侵袭性高且未分化的鳞状细胞癌，好发于儿童及青少年，多位于上段气管、纵隔中线及旁中线区，而发生于鼻腔鼻窦NMC的报道罕见。首都医科大学附属北京同仁医院于2018年10月15日至11月5日收治并经病理科诊断证实1例鼻腔鼻窦NMC，现报道如下。
1.临床资料
一般情况：患者，男，15岁，左面部麻木2月余伴左眼肿痛、视力下降3周。查体发现左侧颌面部肿胀，质地稍硬，有压痛；左侧上颌牙龈肿物，有压痛，表面无破溃出血；左眼突出、溢泪；左眼视力0.3，矫正无提高。
鼻窦CT：软组织密度肿块主体位于左侧鼻腔和上颌窦、筛窦，大小约4.5cm×4.6cm×5.8cm，肿块内部可见斑片状钙化灶。病变内部及周围骨质（左侧上颌窦内壁和后外壁、钩突、中鼻甲和下鼻甲、眼眶内壁和下壁、蝶窦前壁及蝶骨翼突）溶骨性破坏，边缘呈虫噬样改变。病变进入左侧眼眶、翼腭窝、颞下窝、蝶窦，累及左侧颌面部软组织，并经后鼻孔向鼻咽腔内突出（图1）。
图1左侧鼻腔鼻窦NMC的鼻窦CT表现。A．横断面软组织窗CT示左侧上颌窦及鼻腔软组织密度肿块（白箭），其内可见斑片状钙化（黑箭）；B.横断面骨窗CT示左侧上颌窦后壁、翼突溶骨性骨质破坏（白箭）；C.冠状面软组织窗CT示肿块向上累及左侧眼眶（黑箭）。NMC：睾丸核蛋白中线癌
鼻窦磁共振：部分切除肿块进行病理学检查后行磁共振检查，鼻腔及上颌窦内肿块部分缺如。肿块T1加权成像呈稍低信号，T2呈等信号（与脑灰质相比），增强后肿块内部斑驳样不均匀强化，动态增强曲线呈速升平台型，弥散加权成像呈高信号（图2）。病变未侵犯颅内，无颈部淋巴结转移。
图2左侧鼻腔鼻窦NMC的鼻窦磁共振表现（与图1是同一患者），磁共振示左侧鼻腔上颌窦肿物（白箭），横断面T1加权成像（A）呈稍低信号；横断面T2加权成像（B）呈等信号；弥散加权成像（C）可见肿物呈高信号；增强扫描横断面T1加权成像（D）见斑驳样强化（白箭）；增强扫描冠状面T1加权成像（E）肿物呈斑驳样轻度强化累及左侧各鼻甲（白箭）；紫色及绿色选取点（F）为动态增强曲线的感兴趣区，动态增强曲线（G）呈速升平台型
复查鼻窦CT：1个月后复查显示肿块明显增大，约7.7cm×6.3cm×8.5cm。
病理资料：标本呈灰白灰红碎组织，大小约2.5cm×1.5cm×1cm，切面灰白、实性、质中，部分质硬。显微镜下示黏膜下、骨组织之间见低分化或未分化的肿瘤细胞浸润性生长，伴出血、坏死，并继发感染。免疫组织化学染色肿瘤细胞睾丸核蛋白NUT抗体阳性表达（图3），最终诊断为睾丸核蛋白中线癌。
图3左侧鼻腔鼻窦NMC的病理学检查，显微镜下示黏膜下（HE染色，×100）（A）、骨组织之间（HE染色，×100）（B）肿瘤细胞（箭头）浸润生长，免疫组织化学染色（EnVision染色，×200）（C）显示肿瘤细胞NUT核阳性表达（箭头）
治疗：由于病变过大且累及眼眶等重要结构，行尼妥珠单抗靶向治疗联合多西他赛、奈达铂化疗。
2.讨论
NMC是一种罕见未分化鳞状细胞癌变异型，由French等首次提出，Kees等及Kubonishi等发现染色体基因易位与肿瘤的发生相关。NUT基因位于15q14，大多数情况下与位于19p13.1的BRD4基因易位形成BRD4-NUT融合基因，是中线癌特异性的分子遗传学改变，少数情况为BRD3-NUT或NUT基因异位融合。BRD4-NUT基因通过阻断上皮细胞的分化，促进癌细胞的生长，导致肿瘤的发生。
NMC的免疫表型与鳞癌类似，因其独特的分子遗传学表现而从鳞癌中独立出来。组织来源不明，好发于中线部位的特点提示NMC可能为原始神经嵴来源的肿瘤。虽然NMC可以发生于各年龄段，但多见于儿童及青少年，女性发生率略高于男性（1.5∶1）。NMC侵袭性强，临床进展迅速且预后极差，中位生存期为6.7个月，80%患者在确诊后1年内死亡。
据以往文献报道NMC无特异性的影像学表现，其具有恶性肿瘤的一般影像学表现，如CT表现为软组织密度肿块伴虫噬样骨质破坏，呈侵袭性、浸润性生长，但与临床常见的鳞状细胞癌以及如横纹肌肉瘤等其他常见的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤相比，NMC仍有一些特征性表现可以提示诊断：（1）患者年龄偏小，多为儿童或青少年，本例患者仅有15岁；（2）病变进展非常迅速，本例患者1个月后复查肿块增大约0.7倍；（3）肿块内部有钙化，常见鼻腔鼻窦鳞状细胞癌和如横纹肌肉瘤等其他恶性肿瘤，钙化非常少见，或许可作为该病诊断的线索；（4）肿块内部斑驳样轻度强化的特点。NMC早期准确诊断并及时治疗至关重要。手术及放化疗效果欠佳，近期针对NMC的靶向治疗有所应用，随着认识的不断深入，靶向治疗有可能成为治疗NMC的有效方法。
