两例鼻腔鼻窦结核误诊为慢性鼻-鼻窦炎病例报告
病例报告
例1
女，47岁，以“右鼻阻流涕半年、加重伴双鼻阻2个月”为主诉于2016年8月19日入院。 伴右侧嗅觉减退，无发热、头痛、鼻腔出血，无咳嗽、胸痛及乏力、盗汗。19岁时曾患结核">肺结核，经系统抗结核治疗痊愈。
查体：鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜高度水肿。内镜见右侧总鼻道、左侧后鼻孔被大量黄色黏稠性分泌物堵塞，清除后右侧中鼻甲及下鼻甲中后端、与中鼻甲相对应鼻中隔黏膜、鼻咽部黏膜、左后鼻孔黏膜表面均附着白色软组织，质地较脆，触之不易出血。鼻窦CT示：右侧上颌窦、筛窦、右侧鼻腔内见异常高密度影，各窦壁骨质完整，未见骨质破坏征象（图1）。肺部CT示：右下肺慢性炎症、肺气肿（轻度）。
图1 鼻窦CT所示 1a：水平位；1b：冠状位
入院诊断为慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉型）。给予抗炎治疗5 d后在局部麻醉下行右侧上颌窦筛窦开放术。术中充分开放右侧上颌窦、筛窦后，见右侧上颌窦腔有大量黏稠分泌物，上颌窦腔黏膜水肿，表面附着白色软组织。用动力系统将鼻腔内、鼻窦及鼻咽部白色软组织切除，取部分组织行病理检查。术后病理诊断示：肉芽肿性炎，内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，不除外结核（图2）。
图2 a、b 术后病理检查 苏木精-伊红染色高倍镜（×200）下见大量干酪样坏死物及淋巴细胞
结核病相关检查：①查抗结核抗体结果弱阳性；②抗酸染色（连查3d）未查到抗酸杆菌；③结核菌素试验结果为阳性。最后诊断：鼻腔鼻窦结核。转结核病防治所治疗，抗结核方案为：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月；继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次，全疗程共计90次。嘱患者术后1周、1周、1个月、2个月、3个月复查清理鼻腔。术后1个月鼻腔内黏膜水肿明显减轻，未见明显肉芽增生，中鼻道已轮廓化、上皮化。
例2
女，63岁，以“双鼻阻、流异味涕、头痛1个月”为主诉于2013年3月11日入院。头痛以双侧面颊部尤明显，午后重。无鼻出血，无咳嗽、胸痛、盗汗、午后低热。
查体：双上颌窦前壁轻微压痛。内镜见双侧总鼻道有大量黄色脓涕、伴有干酪样灰白色团块状分泌物，左侧钩突黏膜水肿向鼻腔内膨隆，黏膜表面附着白色假膜样组织，质地较脆。鼻窦CT示：双侧上颌窦内充满不均匀异常高密度影、可见部分钙化点，左侧上颌窦内壁骨质破坏部分突入鼻腔。
入院诊断为真菌性鼻-鼻窦炎。抗炎治疗1周后在全身麻醉下行双侧上颌窦筛窦开放术，术中见双侧上颌窦内充满大量干酪样团块、豆腐渣样分泌物，上颌窦筛窦黏膜高度水肿。取部分黏膜组织行病理检查，结果回报：内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，诊断结核。
结核病相关检查：①查抗结核抗体结果阳性（＋＋）；②结核菌素试验结果为阳性。最后诊断：鼻腔鼻窦结核。转结核病防治所治疗，治疗方案同例1。患者经系统90次抗结核治疗，因距离较远未及时在我科清理鼻腔，最近一次清理后鼻腔内未见肉芽、坏死物形成，中鼻道粘连，分离后见鼻窦均上皮化。
讨论
结核病发生于耳鼻咽喉部位者较少见，鼻结核更少，一般为继发性，多为肺结核或胃肠结核上行继发感染，原发性鼻结核罕见。本组例1患者，既往有肺结核病史，已治愈，入院后行肺部等相关检查未见局部或全身结核症状，但仍不能排除继发感染的可能。例2患者无结核接触病史，亦不伴结核症状，相关检查亦排除，符合原发性鼻结核。分析病因可能是既往结核杆菌在鼻腔或者鼻窦长期定植，身体免疫力低下时引起局部特异性炎症反应，随之窦口鼻道复合体阻塞引起鼻窦炎表现，促使患者就诊。
鼻结核往往缺乏典型的临床表现，患者多以鼻塞、流脓涕、鼻腔异味、头痛为主诉就诊，仅靠临床表现很难明确诊断。鼻结核CT影像表现不易与慢性鼻-鼻窦炎、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、真菌性鼻-鼻窦炎等疾病区分，容易漏诊或误诊，确诊仍需要病理检查。有学者认为，多处、多次病理检查可明显提高准确率。因鼻结核的结核杆菌菌落数较肺结核少很多，鼻腔分泌物涂片及培养结核杆菌的阴性率较高，故容易忽略此诊断可能。鼻中隔前段为鼻结核好发部位，多为单侧，一般可侵及鼻前庭皮肤、鼻腔底部及下鼻甲前段，若鼻窦受累，上颌窦被侵及的可能性较大。病理分型主要是肉芽肿型及溃疡型2种。本组2例患者均为肉芽肿型，内镜下均可见肉芽肿形成及大量坏死物。
笔者认为鼻结核易误诊或漏诊的原因有以下几点：①鼻结核临床表现不典型，无咳嗽、盗汗、午后低热等临床不适表现，鼻腔、鼻窦相关检查不具有特异性；②结核菌素试验检出率不高，可能与区域性广泛应用卡介苗有关；③鼻结核发病率低，临床医生对结核病基础知识了解不多，经验不足，查体不全面，易忽视此病诊断。而当临床医生门诊诊治疑似病例时，诊断为“鼻腔鼻窦病变（慢性鼻-鼻窦炎？）”可能更为准确，可以使后续的诊断及相关鉴别诊断更为明确。
鼻结核明确诊断后，严格按照正规的抗结核治疗，坚持早期、适量、规律、联合、全程原则，在此基础上，结合鼻内镜手术后清理原则，行个体化治疗，一般能取得满意疗效。本组2例患者经随访鼻腔内未见明显复发迹象，无全身异常表现。经复习文献发现，张浩亮等应用抗结核药液进行鼻腔雾化，对治疗鼻腔鼻窦结核效果较佳，本组例1患者后续复查可酌情使用。
结核病的治疗主要是化疗，而目前应用的抗结核药物品种有限，且多为四、五十年前研发的药品，随着耐药菌发展日益严重，最长治疗时间可达20个月。自2012年开始，各个国家政府及医疗机构、 制药企业研发出多个新药。例如美国强生制药公司研发的Bedaquiline（TMC207），属于二芳基喹啉类药物，可有效抑制分支杆菌细胞壁的ATP合成酶，使菌体内ATP耗竭及PH失调而产生杀菌作用，已于2012年12月28日经FDA批准在美国上市，药物不良反应目前仍在深入研究中。而氟喹诺酮类、硝基咪唑类、二胺类衍生物、恶唑烷酮类、硝基苯衍生物、恶二唑衍生物等抗结核治疗研究仍处在临床实验阶段或临床前开发中。随着功能基因组学、蛋白质组学领域的进步，创造性地使用现有药物，探索其与新药联合应用的最佳方案，优化用药剂量及频次，改善药动学性质，有望提高疗效、减 轻毒副作用。
鼻结核易误诊，这就要求临床医师多了解结核病相关知识，必要时常更新结核病相关最新进展，熟练掌握鼻部相关检查及鉴别诊断，减少误诊的发生。丽军等认为，鼻拭子PCR监测TB-DNA定量具有较高特异性，可作为筛查及排除结核病的有效手段。
