颈动脉内膜斑块剥脱术治疗支架内再狭窄病例分析
1.病例资料
62岁男性，因颈内动脉支架置入术后6个月肢体乏力1周入院。入院体格检查：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏；颈软；右侧肢体肌力Ⅳ-级，左侧肢体肌力Ⅳ级；四肢肌张力正常。既往有高血压、糖尿病病史，长期服用相关药物控制，血压、血糖控制满意。6个月前因左侧颈内动脉狭窄在外院行左侧颈内动脉支架置入术，术后服用阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷3个月后，一直服用阿司匹林肠溶片抗凝治疗。
入院头部MRI示颅内有明显新发脑梗死（图1A、1B）。头部CT灌注成像检查示左侧大脑半球缺血，部分失代偿（图1C、1D）。DSA检查示右侧颈外动脉开口处狭窄；左侧颈动脉支架内狭窄再次发生，狭窄程度为90%（图1E）。经过讨论决定实施颈动脉内膜斑块切除术。术前未停止使用阿司匹林肠溶片抗血小板治疗。术中电生理监测，未使用分流管。舌下神经受到保护，颈动脉分叉完全暴露，以便向近端和远端放置血管夹钳。在支架上进行动脉切开，切开的长度取决于支架的长度和位置。术中见支架长成颈动脉斑块，突出于外膜下方，支架管腔未被颈动脉内膜覆盖（图1G~J）。
手术成功地切除内膜斑块和支架，而外膜完全被保留下来。随访显示颈动脉无狭窄，预后良好。被移除的支架为具有内膜增生的复合体，最后以常规方式缝合颈动脉（图1K、1L）。术后为防止高灌注，将血压严格控制在110~130 mmHg，并小剂量使用甘露醇。术后3 d拔出引流管后即可给予阿司匹林肠溶片治疗（100 mg），并在出院后长期服用。术后3个月复查脑血管造影显示颈动脉通畅（图1F），且相关神经功能症状消失。
2.讨论
支架内再狭窄的原因很多，如因高龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、血管弹性回缩差、不稳定斑块标志物表达和术后支架处血管内皮炎症反应、开放式支架的使用等等。支架内再狭窄主要由内皮破裂和磨损引起，这是由球囊膨胀和支架置入引起的。这种血管损伤引发几种介质的释放，导致血小板、中性粒细胞和单核细胞的粘附，释放血管活性、血栓形成、淋巴细胞和有丝分裂原物质，导致血管收缩，血管重塑，新内膜增生，血栓形成和炎症，最终导致支架内再狭窄。
尤其是开环式支架，径向支撑力小，管壁附着力相对较小，贴壁性差，有明显的纵向回缩，血管被拉直致活动受限，而支架表面存在电荷的吸引作用，这使得支架在置入即刻便能吸引血小板聚集，附着在支架的内表面形成微血栓从而导致狭窄。当支架内再狭窄发生时，可以使用不同的治疗方法。对于支架术后严重的再狭窄，特别是在有硬斑块和钙化的情况下，无论是否使用球囊扩张或支架术，治疗结果都可能很差，甚至可能导致斑块脱落。
在这种情况下，斑块剥脱术可能是最好的选择，因为可同时移除狭窄的斑块及支架。我们认为，要想达到成功剥离，首先是手术切口的设计应该足够长，切口的上端需沿着腮腺的后缘延伸至乳突。其次是在解剖二腹肌和胸锁乳突肌肌肉时，必须做到足够暴露，以便颈内动脉的远端可以清楚地暴露。在剥离过程中，因为支架已经浸没在颈动脉壁的斑块中并且被外膜包裹着，斑块已经在支架内生长，因此，在打开和切割动脉时，需要小心剥离并移除支架以避免血管壁穿孔，以此达到颈动脉外膜完全保留并直接缝合。在解剖支架标本后，我们发现内膜增生，并且与动脉粥样硬化斑块相比，内膜增生是稳定的。
