前列腺未分化肉瘤MRI诊断分析
1.一般资料
患者，男，34岁，主因“腰部胀痛伴尿频尿急尿痛10月余”于2016年10月入我院泌尿外科治疗，患者入院前曾于当地医院CT检查提示“盆腔占位性病变”，未治疗。肛门指检：可触及增大的前列腺，约7×6 cm，质硬，无压痛，表面光滑，未触及硬结，指套无染血。既往无泌尿系统疾病史，血PSA、肝肾功能及血、尿、粪常规＋OB均正常。前列腺彩超示：前列腺区见一低回声光团，大小约91×59×85mm，边界尚清，形态欠规则，未见正常前列腺与精囊结构。
盆腔MRI表现：前列腺及精囊正常形态结构消失，膀胱直肠陷凹内见不规则团块状异常信号，DWI呈较均匀高信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，病灶大小约79×74×67mm，增强扫描明显不均匀强化，呈分叶状，内见2.1×1.3×2.3 cm大小囊状混杂信号；右侧闭孔内肌、肛提肌轮廓破坏，信号增高；直肠上段左前方脂肪间隙模糊；膀胱充盈差，壁毛躁，右后壁与病灶分界欠清。左侧腹股沟见小淋巴结，最大大约0.7×0.8 cm，余盆壁及大血管旁未见肿大淋巴结，如图1-6。全身骨扫描见耻骨联合处及右侧胫骨上段多发转移病灶。
图1 T1WI轴位示前列腺分叶状肿块呈等信号，内侧脂肪间隙受累；图2-3 T2WI轴位及矢状位示前列腺肿块前部呈稍高混杂信号、后下部呈高信号，前列腺及精囊腺正常形态结构消失未见，膀胱受推移；图4 DWI示分叶状肿块呈不均匀高信号；图5 MR增强轴位动脉期实质明显强化，直肠前壁及膀胱后壁与肿块分界不清，右侧闭孔内肌受累；图6 MR增强轴位实质期另一层面示肿块明显不均匀强化，呈分叶状，向盆底生长明显，大小约7.9×7.4 cm，右侧闭孔内肌、直肠筋膜破坏。
病理结果：前列腺穿刺活检示：数条组织（左内/中/外，右内/中/外），镜下见六个穿刺部位均见肿瘤组织，浸润性生长，瘤细胞呈小梭形、卵圆形、圆形，排列密集，低分化或未分化，包浆少，染色质深，核分裂可见，并见细胞凋亡，瘤细胞呈条索状、团块状排列，间质为松网状水肿样。免疫组化VIM（+++），KI67（+），PSA/PAP/P504S/PANCK/34BE12/AR/CGA/SYN/LCA/ACTIN/CD117/PR/CD34/S-100/CD99/BCL-2均阴性。诊断为：前列腺未分化肉瘤，如图7-8。随访结果：患者放化疗后出院生存期为6个月。
图7 肿瘤成份（HEx40）：肿瘤组织，浸润性生长，瘤细胞呈小梭形、卵圆形、圆形，排列密集，低分化或未分化，包浆少，染色质深，核分裂可见，并见细胞凋亡，瘤细胞呈条索状、团块状排列。图8 VIM（+++）（免疫组化×100）。
2.讨论
前列腺肉瘤起源于生殖束的中胚层，包括午非管和苗勒管的终末部分，并可发生于泌尿生殖窦之外胚层，其病因目前尚不清，可能与胚胎发育、发育畸形及前列腺炎有关。国外报道前列腺肉瘤发病率占前列腺肿瘤为0.1%～0.24%，而国外报道为6.37%～7.05%，Longrly等将前列腺肉瘤分为三大类：肌原性肉瘤、梭形肉瘤、其他肉瘤。临床主要症状为尿频、尿流不畅、血尿、尿潴留，侵及直肠周围时可引起排便障碍，甚至可触及下腹肿块，颈、腹股沟淋巴结肿大。
无创的影像学检查是发现病灶的有效途径，CT可显示前列腺肿块的大小形态、周围浸润及转移情况，但是MRI不仅能观察肿瘤不同截面的大小，而且还能观察结构形态及信号特征，甚至能对前列腺包膜及包膜以外浸润的肿瘤进行更准确的分期。T1WI像显示脂肪间隙有无受累，T2WI像对前列腺内、中、外带结构破坏更直观，更清楚显示膀胱尿道开口位置变化，DWI像能反映肿瘤生长代谢活性程度差异。前列腺肉瘤外形不规则，体积显著增大，常占据整个盆腔,前列腺及精囊腺体结构多不能分辨，由于生长速度过快，出现不同程度的坏死，闭孔内肌、肛提肌、精囊腺和神经血管束受累常见；前列腺癌的病灶多发生在外周带，呈局灶性，DWI像呈明显高信号，腺体结构多可辨认，往往较早形成的前列腺包膜侵犯、精囊腺受累、神经血管束转移等，而前列腺体积增大不明显。
本例前列腺未分化肉瘤MRI影像学特征主要有：（1）前列腺体积明显增大不规则，T2WI像正常前列腺各带信号、精囊腺结构消失；（2）肿块信号混杂但肿块边界清楚，肿块DWI呈高信号；（3）肿块血供丰富, MR增强可见明显强化，以周边更明显，肿块内部有类圆形坏死出血囊变区；（4）对邻近组织、结构的浸润，右侧闭孔内肌、肛提肌轮廓破坏，直肠筋膜、脂肪间隙浸润，膀胱充盈差，壁毛躁；（5）发生转移，患者入院时除了腹股沟淋巴结转移外，还同时出现多处骨转移病灶。治疗效果较差，生存期短。
总之，本例前列腺未分化肉瘤发生于中年男性，临床主要表现为膀胱流出道梗阻症状，病情进展快，呈进行性加重，MRI各序列成像准确显示肿块巨大，内部信号特征及浸润生长范围、转移方式，为临床选择治疗方案提供依据。
