皮肤未分化肉瘤病例分析
1 临床资料
患者女，61 岁，右下肢肿物 2 年。2 年前发现右 胫前豆粒大小皮下肿物，缓慢增大，近半年出现疼 痛，于当地医院手术切除，未做病理。术后 1 个月， 于手术边缘又出现皮下肿物，增大较快，偶有疼痛、 瘙痒。皮肤科情况: 右小腿伸侧见约 5 cm × 8 cm 大 小肿物，质地中等硬度，边界清楚，表面光滑( 图 1) 。 皮损组织病理示: 真皮内肿瘤细胞团块，与周围界限 清楚，主要由大小不等梭形细胞组成，异型性明显， 细胞胞质淡染，核大深染，伴大量瘤巨细胞、上皮样 细胞及小圆细胞( 图 2) 。免疫组织化学: 肿瘤细胞 CD68、SMA、Vimentin 阳性，S-100、CD34、AE1 /AE3、 EMA、Calponin、Desmin 阴性，Ki-67 约 50% ( 图 3) 。 入院后血常规、凝血常规、血糖、离子( 钾、钠、氯、 钙、磷、镁) 、心肌酶未见异常; 谷丙转氨酶 47 U/L ( 7 ～ 40 U/L) ，甘油三酯 2. 63 mmol /L( 0. 56 ～ 1. 71mmol/L) ，总 胆 固 醇 7. 42 mmol /L ( 2. 90 ～ 5. 17 mmol /L) ，低密度脂蛋白胆固醇 4. 36 mmol/L( 2. 70 ～ 3. 40 mmol/L) ; α-微球蛋白 32 mg /L( 10 ～ 30 mg /L) ， 尿潜血 1 + ( Ca25) ; 乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体检查 阴性，皮肤组织细菌真菌培养阴性; 胸片回报未见异 常。双侧腘窝超声检查未见明显占位性病变及液性 暗区; 双侧腹股沟超声检查可见多个淋巴结回声，皮 髓界限尚清，左侧较大者为 1. 4 cm × 0. 4 cm，右侧 较大者为 1. 0 cm × 0. 4 cm; 胫腓骨 MＲ 检查右侧小 腿中段前方可见一团块影，大小约 47 mm × 24 mm × 46 mm，胫腓骨未见明显占位性病变( 图 4) 。全 身骨扫描结合 SPECT /CT 融合显像右侧小腿外侧局 部软组织区见放射性略浓聚影。外科给予肿物扩大 切除术，术中肿物较完整，未见明显包膜，压迫腓骨 长短肌及部分腓肠肌和比目鱼肌，但未侵及。术后 补充免疫组织化学 CD31 ( － ) 、Bcl-2 ( － ) 、CD163 ( 部分 + ) 、Ki-67( 阳性率 70% ) 、p53( + ) 。诊断未 分化肉瘤。目前术后 1 年，肿物未复发。
2 讨论
未分化肉瘤( undifferentiated sarcoma) 又称为未 分化多形性肉瘤等［1］ ( undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS) ，由恶性纤维组织细胞瘤变迁而来， 2013 年 WHO 提出了未分化肉瘤的概念［2-3］。其发 病高峰为 50 ～ 70 岁，临床表现缺乏特异性，瘤体位 置深，易发生于深筋膜，增长迅速，无明显疼痛，好发 于四肢［4］。 病理表现为皮下或深部软组织浸润性结节，细 胞排列呈编织状，细胞异型性明显，常伴有圆胖的组 织细胞样细胞、瘤巨细胞和梭形细胞，梭形细胞表现 为成纤维细胞、肌成纤维细胞或平滑肌样细胞，间质 有数量不等的炎症细胞浸润［1］。2002 年 WHO 分为 3 种类型，以细胞多形性为显著特点的为高级别 UPS; 间质有明显破骨细胞样巨细胞反应者为伴有 巨细胞的 UPS; 含有片状组织细胞、中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞及少量淋巴细胞和浆细胞者为伴有明显 炎症反应的 UPS ［5］。
本病组织病理主要是梭形细胞 为主伴瘤巨细胞、上皮样细胞及小圆细胞，故属于高 级别 UPS。 本病的诊断是排除性诊断，指以目前的诊断技 术，排除了该肿瘤细胞向所有可识别特定类型细胞 分化的间叶组织肿瘤，方可诊断为未分化肉瘤［2-3］。 当病理见到大量梭形细胞、异型性明显，可以考虑的 疾病有去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤、黑素瘤、低分 化癌、非典型纤维黄瘤、恶性外周神经鞘瘤等。低分 化癌，表达角蛋白、EMA、p63 和 p40; 黑素瘤，表达 S-100、HMB-45、Melan-A; 去分化脂肪肉瘤，多数发生 在腹膜后，HE 下一定会找到脂肪分化的证据，同时 表达 MDM2 和 CDK4; 多形性平滑肌肉瘤，向平滑肌分化，嗜酸性胞质明显，表达 h-Caldesmon、Desmin、 SMA 和 Actin; 多形性横纹肌肉瘤，表达 Desmin 和 Myogenin; 恶性外周神经鞘瘤，肿瘤细胞呈束状、漩 涡状排列，可见大片地图样坏死灶［1，4，6-7］。有报道 未分化肉瘤仅仅对波形蛋白表现出弥散强阳性反 应，对其他标志物特异性较差［5］。
本例患者 CD68、 SMA、Vimentin 阳性，S-100、CD34、AE1 /AE3、EMA、 Calponin、Desmin、CD31、Bcl-2 阴性，因而可以排除 其他软组织肿瘤。非典型纤维黄瘤和未分化肉瘤在 组织病理和免疫组织化学表达方面基本一致，主要 区别在于瘤体大小及浸润深度。非典型纤维黄瘤瘤 体较小，位于真皮，无向深部组织侵袭的趋势，不侵 及血管或神经肌肉组织。 局部扩切术是首选治疗方法，术后放疗使其局 部复发率降低约 27% ，但对提高总生存率并不明 显; 对于转移性肿 瘤，化疗是主要手段［4-5］。Winchester 等［8］研究报告肿瘤大于 0. 5 cm，浸润范围超 过皮下脂肪组织是复发危险因素; 大于 2 cm，浸润范围超过皮下脂肪组织同时浸润淋巴管及血管是远 处转移的高危因素，而既往皮肤癌病史可能是未分 化肉瘤复发和远处转移的低危因素。Lehnhardt 等［9］发现原发与复发肿瘤的预后相差较大，5 年生 存率分别为 84% 和 62% ，总生存率和孤立原位复发 与是否原发、手术切缘是否干净、肿瘤大小及分级关 系密切，而与肿瘤部位、辅助放化疗以及肿瘤深度无 明显关系。本病例经手术扩大切除后，目前随访 1 年，患者情况良好，继续密切随访中，但是考虑最初 于当地医院切除后原位复发，复发肿瘤增长迅速，且 肿瘤大小 ＞ 5 cm，浸润范围超过皮下脂肪组织，均是 复发与远处转移的高危因素，所以必要时考虑给予 局部放疗。
参考文献略。
