MRI导向丘脑腹中间核立体定向毁损术治疗书写痉挛病例...
MRI导向丘脑腹中间核立体定向毁损术治疗书写痉挛病例分析
书写痉挛（WC）是一种原发性、任务特异性、局灶性肌张力障碍，且不伴其他功能障碍。临床特征为书写时因手肌紧张或运动异常致书写障碍。发病机制主要为基底节及其连接环路功能障碍、感觉运动系统各层面抑制作用减弱、大脑皮质可塑性和稳态性异常、感觉运动处理功能障碍等。立体定向丘脑腹中间核（Vim）损毁术治疗有效，现将2例书写痉挛患者的治疗和预后报告如下。
例1 男性，41岁。主因右手书写时不自主震颤10年，于2014年7月1日入院。患者10年前m现右手书写时字迹不规整，未予重视。此后症状逐渐加重，表现为写字时笔划扭曲、字迹歪斜，伴不自主震颤，为把字写好而用力握笔，但震颤更加明显，需左手固定右手按指书写，手臂肌张力障碍量表（ADDS）分级4级。既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
外院诊断为“特发性震颤（ET）”，予普萘洛尔10 mg（3次/d）和谷维素20 mg（2次/d）口服，症状有所改善，但药效逐渐减弱，增加剂量后出现胸闷、心慌等不良反应。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊。
入院时体格检查：患者一般状况良好，心脏、肺部、腹部、脊柱、四肢均未见明显异常．四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，无平衡障碍体征，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查无明显异常。头部CT和MRI检查亦未见明显异常。I临床诊断为书写痉挛（震颤型）。2014年7月3日行MRI导向左侧丘脑腹中间核立体定向损毁术。术中应用Leksell立体定位头架（瑞典Elekta公司）和立体定向手术计划系统（瑞典Elekta公司）。
于局部麻醉下安装Leksell立体定位头架后进行三维MRI（3D—MRI）扫描，计算左侧丘脑腹中间核靶点坐标（图1）；于立体定向下将电极植入丘脑腹中间核，电生理学刺激验证靶点后先予以可逆性毁损（45℃，60 s），若患者无不适感，再行永久性毁损（75℃，100 s）；然后将靶点上提4 mm，重复一次毁损。术后复查CT显示左侧丘脑腹中间核定位准确（图2）。术后患者右手书写时震颤立即消失，写字较术前工整（图3），采用整体功能改变评分（GROC）评价患肢功能改变，评分为7分；ADDS分级为1级。术后随访1年，未见复发，可正常工作和生活。
图1头部MRI检查显示丘脑腹中间核（红色标记所示），1a横断面T1WI；1b冠状位T1WI（经丘脑腹中间核层面）；1c矢状位T1WI
图2手术前后头部CT检查所见2a术前未见明显异常2h术后可见丘脑腹中间核定位准确（箭头所示）；图3手术前后书写的“安徽省立医院”字迹3a术前书写的字迹3b术后书写的字迹
例2 男性，57岁。因右上肢不自主震颤6年，于2叭4年10月14日入院。患者6年前出现右上肢不自主震颤，书写、持筷时尤为明显，其余肢体未见明显异常，至当地医院就诊，但未予明确诊断，亦未予特殊处理。2年前右上肢震颤幅度增加，右手无法书写和持筷进食，但搬运物体时右上肢并无明显震颤症状，ADDS分级4级。既往有高血压、糖尿病等病史。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊。入院时体格检查：患者一般状况良好，心脏、肺部、腹部、脊柱、四肢均未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，无感觉异常，无平衡障碍体征，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查无明显异常。头部CT和MRI检查显示腔隙性梗死。临床诊断为书写痉挛（震颤型）；糖尿病；高血压。于2014年10月22日行MRI导向左侧丘脑腹中间核立体定向毁损术，具体手术过程同例1。术后患者右上肢震颤明显改善，GROC评分5分，ADDS分级2级。随访至今，未见复发，可正常工作和生活。
