立体定向手术治疗功能区灰质异位所致难治性癫痫...-1
立体定向手术治疗功能区灰质异位所致难治性癫痫病例报告
近年来，采用立体定向技术将深部电极植入颅内可疑致痫灶内及其周围，可准确判断致痫灶的位置及异常放电的传导路径，且可直接通过植入的深部电极进行射频毁损，消除致痫灶及阻断异常放电的传播路径，可以取得三个方面的效果：①若致痫灶较小，例如由体积较小的灰质异位或局灶性皮层发育不良所致的癫痫，可以达到完全控制发作的最佳效果；②根据毁损后癫痫发作减少的程度，可预判施行切除性手术的疗效，若毁损后癫痫发作减少50%以上，再实施切除性手术也可达到无发作；③可以推测异常放电的传播路径，既所谓的“癫痫网络”，并破坏癫痫网络。因此，该技术代表了目前致痫灶术前评估定位方法的最高水平，在临床上应用越来越普及。
然而，对于一些广泛性、大范围的功能区灰质异位的难治性癫痫患者，仍然缺乏有效的治疗措施。我们从2008年11月～2013年11月，根据发作期视频脑电图、临床发作形式判断“异常优势放电侧”半球，采用立体定向技术，将颅内一些与癫痫放电传播路径有关的“节点”射频毁损，阻断“癫痫网络”，疗效满意，报道如下。
1.一般资料
男6例，女3例，年龄14～29岁，平均18.5岁，起病年龄4～11岁，病程5～22年，平均11.6年。发作类型：单纯局灶性发作继发全身强直－阵挛发作2例，复杂部分性发作继发全身性发作2例，全身性强直阵挛性发作2例，失神、失张力、跌倒、肌阵挛等多种发作类型并存3例。发作频率从1～3次/日或1～15次/周到5～20次/月不等。
经过联合应用三种以上抗癫痫药物系统、规律、足量治疗超过两年，疗效差，明确诊断为药物难治性癫痫，且认为不适合接受异位灰质切除性手术治疗，严重影响患者的学习、生活和工作。均无癫痫家族史及外伤史，并否认早产、产伤及围产期窒息史，6例伴有轻中度智力减退，2例伴有明显精神症状如性格暴躁、易激惹、冲动、打人毁物，多疑、幻视、幻听等，2例伴有一侧肢体轻度活动不灵活。
2.辅助检查
①影像学检查
患者均行3.0T MRI检查：室管膜下型4例，皮层下型4例，带状型1例。其中单侧病灶6例，双侧病灶3例。合并有脑裂畸形3例，大枕大池3例。
②脑电图检查
患者术前均行常规脑电图及视频脑电监测（VEEG），均监测到临床发作。双侧对称弥散性慢波、棘－慢波2例，双侧不对称弥散性慢波、棘慢波2例，一侧局灶性痫样放电3例，一侧半球弥散性痫样放电1例，双侧弥散性痫样放电但一侧表现为明显波幅不对称性懒波1例，均提示发作起始脑电改变区域与异位灰质团部位有一致性。
3.手术方法
①确定靶点坐标值
采用CT/MRI图像融合技术，Leksell手术计划系统确定颅内靶点坐标值。
②手术靶点选择
采取以“异常优势放电侧”半球为主的双侧多靶点联合方式，优势侧靶点包括Forel-H区、中央中核、全部海马、部分杏仁核、胼胝体前1/3；次要侧靶点包括部分杏仁核、海马头部及胼胝体前1/3，2例伴有明显精神症状的患者增加了扣带回前部靶点。
③麻醉方法
气管插管下全麻。
④毁损方法
毁损前先进行可逆性毁损试验（45℃，60s），确定无不良反应后再进行靶点毁损。各靶点毁损时采用的电极型号、毁损参数设置：Forel-H区及中央中核，应用1mm×4mm 射频电极，毁损温度65～68℃，时间30～40s；杏仁核、海马、胼胝体及扣带回，均应用2mm×4mm射频电极，温度76～78℃，时间60～70s。毁损过程中密切观察阻抗值变化情况。⑤术后处理术后常规抗炎、止血、脱水治疗，并继续长期、足量、规律抗癫痫药物治疗。术后1天及2周左右常规头颅CT及MRI扫描了解毁损靶点位置是否准确、有无继发性出血、脑水肿及各靶点凝固性坏死灶的大小及周围水肿的范围。
4.疗效评定
按Engel评价标准：Ⅰ级，术后无癫痫发作；Ⅱ级，癫痫极少发作，每年1～2次；Ⅲ级，癫痫发作频率减少75%以上；Ⅳ级，无效。采用韦氏智力量表（WISC）评价患者术后智力、记忆力改变情况。
5.结果
9例患者均顺利完成手术。术后1～5天出现一侧肢体轻度偏瘫，灵活性略差3例，复查头颅CT及MRI未见继发性出血，毁损灶大小均正常，其中Forel-H毁损区水肿范围增大1例，穿刺针道靠近内囊后肢2例，经脱水、抗血管痉挛、改善微循环及神经营养治疗1～4周后完全恢复。发热8例，尿失禁5例，嗜睡及情感淡漠3例，近事记忆减退、反应迟钝及定向力障碍3例，呃逆1例，语言含糊不清1例。无失语、视野缺损、感染病例，无永久性并发症发生。
随访4～8.5年，平均6.1年，EngelⅠ级1例（11.1%），Ⅱ级2例（55.5%），Ⅲ级6例（66.6%），有效率为100%。脑电图明显改善7例，部分改善2例。术后智力、记忆力较术前略有好转，可能与术后癫痫发作次数减少、抗癫痫药物用量减少或停药后中枢性镇静、抑制作用减轻有关。
6.讨论
灰质异位（Gray matter heterotopia，GMH）是胚胎期神经元母细胞从室管膜下向皮层移行受阻，不能迁移到达皮层正常部位，停留在室管膜与皮层之间白质中的异位灰质团块。临床症状主要有癫痫、精神智力发育障碍及神经系统功能缺损三个方面，其中癫痫最为常见，可达80%～90%，且多为药物难治性癫痫，需要手术治疗。当其位于非功能区时，手术切除是一种有效的治疗方法，甚至可达到完全无发作，但当异位灰质团范围广、体积大且位于重要功能区、脑深部，或双侧弥漫型灰质异位时，就不适合外科切除性手术治疗。该组病例中，室管膜下型4例，皮层下型4例，带状型1例，灰质异位团均位于功能区或脑深部，单侧病灶6例，双侧病灶3例，合并有脑裂畸形3例。均不适合开颅切除性手术治疗，需要采用其他手术方法干预。
应用立体定向毁损技术治疗难治性癫痫约有80年的历史。该手术是射频毁损Forel-H 区（红核前区）、杏仁核、海马及胼胝体等与癫痫异常放电传导有关的“节点”，阻止放电向远处传播。苍白球－丘脑通路及齿状核－丘脑通路的传出纤维均通过Forel-H区，是癫痫传导径路中的重要组成部分，同时Forel-H区与下丘脑、中脑及网状结构的激活系统有广泛的联系，是癫痫放电扩散的必经之路，也是癫痫发放传导纤维最集中的部位。因此，毁损该靶点可有效控制癫痫的发作，减轻癫痫发作的程度。
我们的体会是尤其对缓解患者的肌强直、肢体及躯干过度运动、强直－阵挛发作疗效明显。胼胝体是两侧大脑半球间主要联系纤维板，是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧半球的主要通路，切断胼胝体可以阻止癫痫放电扩散，将癫痫放电局限在异常的大脑半球，阻止了癫痫全身性泛化，可使全身性发作转变为局限性发作。由于额叶及扣带回是经胼胝体前部连接，所以本组9例均采取了胼胝体前部（包括胼胝体嘴、膝部、体部的前1/3）毁损术，无一例出现急性失连接综合征及脑列综合征等并发症。
杏仁核与海马结构既是颞叶癫痫的致痫灶，也是颞叶癫痫放电的主要传播途径及强化结构，对外来兴奋有增值和放大作用，是癫痫传导通路重要的中继站。破坏海马，阻断了嗅皮质到海马和齿状核的重要传入途径，可提高癫痫发作阈值，缓解癫痫的发作；破坏杏仁核术后病人变得温顺、合作，情感和记忆功能明显改善，因此认为适合癫痫伴有冲动、攻击等行为障碍者。同时，采用立体定向技术毁损杏仁核、海马，不仅能有效控制癫痫发作，而且避免了颞叶皮质受到损害，保存了它的功能，将手术造成的视野、语言、情绪、记忆损害降低到最轻微的程度。
本组患者均未出现视野缺损及记忆力、智力下降的并发症。所谓以“一侧为主”的双侧脑内多靶点联合毁损术，就是以脑电图检查所提示的“异常优势放电侧”（见图1C、图2D、图3C）为主要手术毁损侧别，毁损靶点除全部海马（见图1D、图2EF、图3E）、胼胝体前部、部分杏仁核等常规靶点外，还要毁损Forel-H 区（见图1F、图2HI、图3F），以期扩大阻断癫痫放电传播的范围。而次要侧仅毁损部分杏仁核、海马头部及胼胝体前部（见图1、图2、图3），以减少并发症的发生率。
在临床实践中我们发现，这种治疗策略既提高了癫痫发作的控制率，也明显降低了手术并发症的发生率，提高了手术的安全性及有效性。经过平均6.1年的长期的随访，疗效较好。EngelⅠ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，有效率为100%，脑电图明显改善7例，部分改善2例。术后无遗留永久性并发症。同时，减化了术前、术中定位致痫灶的程序及难度，减轻手术难度、降低手术费用，易于被患者及家属接受。
对于合并有精神症状的患者，还可以增加毁损叩带回、内囊前肢、伏隔核等精神外科常用的靶点，缓解患者的精神障碍，如自知力不全、性格暴躁、易激惹、冲动、打人毁物，多疑、幻视、幻听等，而对患者的智力没有影响，改善患者的服药依从性，便于患者的管理及监护。
