立体定向海马-杏仁核损毁术治疗难治性癫痫致右动眼...
立体定向海马-杏仁核损毁术治疗难治性癫痫致右动眼神经麻痹分析
1.病例资料
女性，26岁，因反复发作反酸伴意识丧失14年入院。病人12岁起，反复出现发作性反酸，继之愣神、咂嘴、摸索，呼之不应，1~2min后意识丧失、口吐白沫、四肢抽搐，持续数分钟，单独或联合服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等药物无效，几乎每天都发作，多时每天6~7次。神经系统检查及头部MRI未见异常，长程视频脑电图监测到癫痫发作">癫痫发作，发作期右颞叶首先出现棘-慢波并向双侧扩散，发作间期可见双侧慢波。诊断：难治性癫痫，颞叶内侧型癫痫。
术前评估符合立体定向脑内核团射频毁损术标准：经两种及两种以上抗癫痫药物系统、规律、足量治疗两年以上，效果不佳；无严重精神衰退和脑萎缩，CT或MRI检查未见明确病灶；不适合或不接受癫痫灶切除手术治疗。
手术方法：1.5TMRI扫描（层厚3mm，层距0），图像输入计算机工作站，气管插管全麻后安装深圳安科公司ASA-602立体定向框架，行CT薄层轴位扫描，CT、MRI图像数据以Dicom格式输入Brain LAB iplan Stereotaxy手术计划系统，对CT、MRI图像和人脑图谱使用互感式点对点融合技术行靶点定位：右侧杏仁核X=21mm，Y=8mm，Z=-13.5mm；右侧海马X=20mm，Y=26mm，Z=0mm，术中通过COSMANRFG-1A射频治疗仪粗电极测电阻抗值辅助定位。使用2.1×7mm射频电极毁损靶点，温度75℃，时间60s，毁损灶大小约10mm×10mm×12mm。术后右上睑上抬无力，右眼球向外下方斜视，不能内收，外展功能正常，右眼球会聚不能，右瞳孔直径5mm、直接和间接对光反射迟钝，视物重影，视力及视野检查正常。头部CT示靶点位置正常，但毁损灶较预期大。诊断：右侧动眼神经麻痹。
给予营养神经、针灸等治疗。30d后，右上睑、右眼球运动及瞳孔大小恢复正常。术后随访1年，按Engel标准评价为Ⅱ级，继续服用抗癫痫药物治疗。
2.讨论
动眼神经麻痹主要表现为病侧上睑下垂、瞳孔散大、对光反射减弱或消失，病侧眼球除向外下运动外，其他各方向运动均麻痹，出现斜视、复视。动眼神经与杏仁核、海马头部在解剖上关系密切，动眼神经从大脑脚内侧发出，经钩回内侧进入海绵窦上壁。杏仁核构成钩回前段的绝大部分，到达前段上部的内侧面，海马头部的内侧面构成钩回后段的上部，前段和后段的汇合点即为钩回尖端，指向动眼神经。在海马-杏仁核毁损术中，一旦因定位误差、脑脊液流出所致脑组织移位、毁损参数的误差、个体差异等原因致使损毁范围超出预期大小或靶点位置出现偏差，使动眼神经容易受到热损伤。
本文病例由于毁损灶偏大造成右侧动眼神经不全麻痹。为避免类似情况发生，我们提出预防措施如下：①熟练掌握手术计划系统，确实实现CT与MRI图像融合，既克服CT图像分辨率低、影像不清晰的缺点，又避免MRI图像漂移带来的定位误差，使术前靶点定位成为真正意义上的可视靶点，提高颅内毁损靶点定位的准确性，把损伤重要神经传导束及功能部位的可能性降至最小；②设计手术入路时，尽量避免穿刺通道经过侧脑室，减少脑脊液流出，降低脑组织移位误差；③靶点定位个体化，当颞叶脑组织较小时，要调整电极或调整毁损参数，避免毁损灶相对较大；④采用局部麻醉，在清醒的状态下施行手术或先给予电刺激予以验证，一旦出现异常情况，立即停止毁损，将损伤降至最小。
立体定向射频毁损术操作简单、定位准确、损伤小。对颞叶癫痫部分性发作继发全身性发作的病人，尤其对癫痫发作伴有冲动、攻击行为，海马-杏仁核联合毁损术疗效比较肯定，动眼神经损伤的发生率很低，一旦发生，目前临床治疗原则除改善循环、消除水肿、神经营养外，针灸也有较好疗效。癫痫灶的准确定位对于提高手术疗效、降低副损伤具有决定性意义。
