双侧腰交感神经毁损治疗尿毒症病人下肢疼痛病例报告
目前，有不少关于腰交感神经阻滞（lumbar sympathetic block,LSB）或毁损（chemical lumbar sympathectomy,CLS）用于治疗下肢顽固性神经病理性疼痛的报道。本科曾对1例双下肢疼痛的尿毒症病人应用该法治疗，术后出现持续性低血压及右侧会阴部瘙痒、刺痛症状，经对症处理后症状缓解。现将该病例并相关文献报道小结如下：
1.病例资料
病人女性，51岁，“肾病综合征”病史22年。17年前进展至尿毒症期，15年前曾行“异体肾移植术”，术后10天因严重排异反应行“异体肾摘除术”，以后每周3次血透治疗维持。最近2年来，感双下肢针刺样疼痛、发凉和瘙痒感，口服双氯芬酸钠、加巴喷丁、布桂嗪、吗啡缓释片及抗组胺药等效果不佳，经本科会诊后，拟行“双侧腰交感神经毁损术”。
术前血压150～160/90～100mmHg，心率80～90bpm，术中开放静脉，在DSA下经L2椎旁路径双侧穿刺，到达穿刺靶位（穿刺针尖位于L2椎体前外缘），经造影剂证实扩散良好后，1%利多卡因5ml经穿刺针注射，5min后病人感穿刺侧下肢有温暖感且疼痛似有减轻，心电、血压监测无明显改变，遂注射无水酒精8ml，观察10min无误后另一侧予以同上操作。第二日，病人起床时感头晕、心悸乏力，休息无缓解，同时伴右侧腹股沟部及会阴上部明显瘙痒刺痛感，查血压80～90/40～50mmHg，心率100～115bpm，给予适量胶体扩容、多巴胺泵注2天，症状改变不明显，最低75/40mmHg，平卧时头晕稍微减轻，后经血液透析一周后，头晕无力感基本缓解，血压维持在100～110/55～65mmHg，心率90～100bpm。
第10天床边予0.5%利多卡因10ml+曲安奈德10mg+甲钴胺1mg镇痛混合液行“髂腹下神经丛阻滞”一次后，会阴部异感消失，回访半年，病人下肢发凉、刺痛感明显缓解，未再出现以上相关症状。
2.讨论
腰交感神经干（lumbar sympathetic trunk,LST）由3个至5个腰交感神经节组成，呈条索状结构位于腰椎的前外侧，沿腰大肌的内侧缘从L1腰椎延伸到L5腰椎，支配下腹部脏器和下肢的感觉及部分运动功能。国外学者尸体解剖时发现：不同个体，甚至同一个体左右双侧的腰交感神经节的数目、位置、走形及神经支配区域都存在变异。但一般认为，位于L2和L4水平的2个神经节比较恒定，所以临床上也多以此2点为穿刺靶点，术中根据预注局麻药后下肢体温的变化来预测阻滞效果或确定穿刺点是否到达靶点。腰交感神经阻滞（LSB）及毁损（CLS）治疗目前在临床上应用广泛，其适应证主要以交感神经参与介导的下肢血管疾病或疼痛，如静脉栓塞、雷诺病、多汗症、闭塞性脉管炎、缺血性坏死性下肢溃疡等，也包括一些下肢难治性神经病理性疼痛如幻肢痛、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、腰椎间盘突出性神经痛等。
其治疗基础为：腰交感神经阻滞或毁损可快速选择性地阻断痛觉神经纤维传导，解除血管及肌肉的反射性痉挛，促使下肢血管扩张及侧支循环的建立，从而打断“疼痛—肌紧张或小血管平滑肌痉挛—疼痛加剧”这一恶性循环，并减少与疼痛相关介质的产生与释放。尿毒症是慢性肾功能衰竭的晚期，因绝大多数肾实质破坏，不能排泄机体代谢产物导致多种毒素在体内蓄积，常引起多脏器和系统病变，其临床表现复杂。其中钙盐在皮肤以及神经末梢的沉积、外周血管的钙化和重构、各种毒素和炎性介质的叠加作用等又可致机体长期处于组织缺血与炎性反应激活状态，而出现以感觉障碍为主的多发性周围神经病变。
病人尤以下肢远端为甚，出现肌肉萎缩、肢体麻木、烧灼样疼痛感或肢端袜套样分布的感觉障碍。因此，LSB上述的扩张血管、促进侧支循环、降低炎症介质敏化等作用理论上对尿毒症病人的持续性神经病理性疼痛有所帮助。姚秀高报道，对下肢交感神经维持性疼痛62例病人分别实施LSB和CLS，90天后，CLS组疼痛复发率为12.5%（4/32），而LSB组复发率为36.67%（11/30）；Kim等对69例多汗症病人实施CLS，仅3例病人效果不佳，有62例在术后6～18月复发，3例病人具有稳定效果达18～24个月；而MashiahA报道采用苯酚对373例糖尿病致下肢血管病变疼痛病人行CLS，术后随访2～10年，有219例（58.7%）病人下肢疼痛完全消失。因为腰交感神经干在腰大肌内缘下行，紧邻腰椎，右侧完全或部分被下腔静脉遮盖，左侧与腹主动脉相邻，并与横向走行于椎体中间的腰椎动脉交叉，在行CLS或LSB时不可避免的要影响到相邻的血管神经或脏器。
由于目前国内外文献报道中以小样本或个案报道为多，所以对于术后并发症也缺乏比较准确的统计，从文献中看，并发症包括：感染、脊髓损伤、脏器或血管损伤出血、低血压、药液误注血管、生殖股神经阻滞及体神经损伤而引发神经痛、异感等。本例病人术后出现腹股沟及会阴部异感，可能与生殖股神经（genitofemoral nerve,GFN）受影响有关。GFN起自L1和L2神经根，下行穿过腰大肌，在腰大肌筋膜和腰大肌之间走行，至髂总动脉外侧、输尿管后侧分为股支和生殖支，股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带下方，支配大腿内侧少许皮肤感觉，生殖支穿过腹股沟管后，分布于女性子宫圆韧带、大阴唇或男性提睾肌和阴囊根部。
在文献报道的上述一些并发症中，涉及生殖股神经阻滞的报道较多，FeiglGC统计，根据阻滞或毁损节段的不同，发生率在5%～40%，尤其在使用化学毁损剂时更易发生。以往认为GFN受影响可能与注入毁损的化学药物沿穿刺针孔逆向返流进入腰大肌影响到GFN所致，但是，Datta和同事通过解剖发现，GFN与腰交感神经干紧邻，在L3/4间隙最近，大多不到5mm，在L2/3水平最远，所以作者认为毁损药物可直接影响到GFN，如改在L2/3和L4/5水平穿刺GFN阻滞发生率会相对减少。目前关于GFN并发症文献中提及治疗很少，有作者认为生殖股神经痛多为暂时的，通过脱水或营养神经等保守治疗可缓解而不必特殊治疗，在本例中，我们考虑到生殖股神经的分布区域与髂腹股沟神经和髂腹下神经有交叉，通过髂腹下神经阻滞，很快缓解了病人的局部异感，这也为以后解决此类问题提供了一个简便有效的方法。
如何降低LSB或CLS的并发症，国内外有不少探索，从穿刺路径或毁损方法上进行了改进。有作者认为，经椎间盘穿刺法虽然可以避免一些传统旁正中入路引起的并发症，但是也会导致间盘炎症发生，故只有当常规穿刺方法无效时才可以考虑，且其通过尸体解剖，认为椎间孔外侧途径可以减少内脏损伤和生殖股神经痛。因为神经节多与椎间盘相平行，椎体中点穿刺易损伤临近的血管，作者建议穿刺靶点在L2椎体下1/3或L3椎体上1/3前缘外侧效果会较好。国内孙雪华等人采用射频热凝毁损腰交感神经节治疗下肢神经病理性疼痛病人23例，术后亦未出现相关并发症，且疗效和维持时间明显长于药物阻滞时间，减少了化学药物的不可控性流动致使临近神经的误伤。另外，在透视CT或超声引导下实施穿刺，除了定点比较精确减少化学性毁损药物用量外还可避免大血管和脏器的损伤，减少术后并发症的发生。
尿毒症是急、慢性肾功能不全的终末阶段，长期病程和透析可引起电解质紊乱、贫血和肾源性高血压、神经系统改变、骨营养不良等多种病理改变。对肾衰病人因长期高钙、高磷血症导致下肢疼痛或下肢软组织病变等而行LSB国外也有相关报道。但是本例病人行双侧毁损后，出现持续性严重低血压，经常规扩容、血管活性药物等治疗效果有限，我们分析这主要有以下几个原因：①交感神经阻滞后，外周包括下肢血管扩张，侧支血液循环增加，回心血量降低致有效循环量不足；②肾衰病人，肾功能基本丧失，肾脏自身对低血压的神经体液调节机制减弱；③药物毁损对交感神经的影响维持时间较长，血管张力降低，对血管活性药物的作用不敏感；④交感作用抑制后，迷走神经功能相对紧张可能诱发失代偿，导致血流动力学剧烈波动；⑤该病人长期透析，体内多余的容量负荷清除，处于“干体重”状态，而腰交感神经毁损后，组织和细胞内水分不能进入有效血循环代偿，导致血容量急剧减少，引起低血压等。
这就提示我们：对于尿毒症病人拟行腰交感神经毁损时，必须考虑到术后可能发生低血压的严重性，除了术前预扩充血容量、术中严密监护病人生命体征变化、备好相应血管活性药物外，最好先行单侧毁损尽量降低循环剧烈波动的风险，确需双侧毁损者，可以分次进行，待一侧情况确定、血压平稳数天后再行对侧神经毁损，或者考虑使用短效局麻药行连续性腰交感神经阻滞评估后再实施。
