一例持续静脉输注胺碘酮治疗房颤致全麻患者苏醒延迟...
一例持续静脉输注胺碘酮治疗房颤致全麻患者苏醒延迟病例分析
患者，女性，72岁，体重60kg，初步诊断：肠梗阻和消化道出血，拟在伞麻下行急诊剖腹探查术。4d前曾行冠脉支架植入术，而并发快速房颤及左心功能衰竭，采取持续静脉输注胺碘酮0.5～2.0mg/min维持治疗。
术前神志清楚，入室后体温36.5℃、心率75次/min、呼吸频率17次/min、血压125/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）。无术前用药，麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2.5μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg，行气管插管术。
麻醉维持：静脉输注异丙酚4～5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.10～0.15μg·kg-1·h-1及间断静脉注射维库溴铵2mg。行右颈内静脉穿刺置管术用于监测中心静脉压及液体治疗。采用脑电监测仪监测BIS。胺碘酮按照术前用药方法控制房颤，术中根据化验指标调整液体治疗，维持水电解质、酸碱平衡及生命体征平稳。术中异丙酚总用量500mg，手术时间2.5h，尿量1200ml，体温36.0~36.7℃。
术毕停止麻醉用药，麻醉恢复期开始时呼吸微弱，静脉注射阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗肌松，静脉注射氟马西尼0.5mg拮抗咪达唑仑；15min后BIS值45-48，呼吸未见改善，再次给予阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗肌松，呼吸仍未见改善。麻醉恢复期1h时，静脉注射氨茶碱12.5mg，呼吸仍未改善，随即静脉注射纳洛酮0.2mg，BIS值无明显变化；麻醉恢复期1.4h时再次给予纳洛酮0.2mg，BIS值45-50仍无变化。麻醉恢复期2h时，BIS值和呼吸均无明显变化，瞳孔小，约2mm。随即送麻醉ICU，行SIMV呼吸支持及静脉持续输注胺碘酮0.5～2.0mg/min，补钾，维持血钾4.5mmol/L左右，在ICU观察2h，BIS值仍无变化，分析原因，推测与胺碘酮延缓麻醉药的代谢有关。
查血气，结果示内环境各项指标正常，血压、心室率稳定且在正常范围，且房颤基本控制。在此种情况上下，试停用胺碘酮，15min后BIS值开始逐渐上升，自主呼吸潮气量增大、频率减慢；停胺碘酮后1h，患者苏醒，意识完全恢复后拔除气管导管。术后15d痊愈出院。
讨论
全身麻醉苏醒延迟指全身麻醉停药后2h患者仍未恢复意识且排除昏迷可能，常见的原因为药物过量、体温过低、肝肾功能不全、低氧血症等，上述原因可造成麻醉药物代谢缓慢、水电解质平衡紊乱及糖代谢异常等。
本例患者全身麻醉停药后5h才逐渐苏醒，手术全程血压、心率、中心静脉压、水电解质酸碱指标、血糖和体温均在正常范围之内；术中晶体液用量1100ml，红细胞2U，尿量1200ml，并且先后给予新斯的明、氨茶碱及纳洛酮、氟马西尼以拮抗麻醉药，但BIS值和呼吸未见明显改善，表明患者仍处在麻醉状态。而在停用胺碘酮后1h时呼吸和BIS值则逐渐改善，患者苏醒，所以考虑输注胺碘酮影响了麻醉药的代谢，导致麻醉苏醒延迟。
胺碘酮主要通过肝细胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2C8脱乙基生成去乙基胺碘酮。胺碘酮的抗心律失常作用很大程度是去乙基胺碘酮在体内蓄积后产生。胺碘酮对部分细胞色素P450同工酶如CYPlA2、CYP2D6、CYP3A4和CYP2C9有抑制作用，去乙基胺碘酮对细胞色素P450同工酶如CYP1A1、CYP1A2、CYP2A6、CYP286、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4均有抑制作用，其对CYP1A2、CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9抑制作用的强度高于胺碘酮。
临床上大部分麻醉药物通过肝细胞色素P450酶代谢，胺碘酮及其代谢产物DEA通过对细胞色素P450同工酶系的抑制，可延长麻醉药的代谢时间。胺碘酮对CYP3A4的抑制，可延长咪达唑仑的作用时间，还可使阿片类镇痛药的作用时间延长；胺碘酮可阻滞钠、钾及钙离子通道，抑制骨骼肌神经一肌接头后膜的传导，增强去极化和非去极化肌松药的作用。但对本例患者而言，这些麻醉药物的药效均被拮抗。
本例患者麻醉用药只有异丙酚未被拮抗，一般情况下，异丙酚缓慢清除半衰期为9.3～69.3min。研究发现。多种细胞色素P450同工酶（CYP2c9、CYP2A6、CYP2C8、CYP2C18、CYP2C19和CYP1A2）参与了异丙酚的代谢，尤其是CYP2C9参与了50%异丙酚的代谢，胺碘酮对细胞色素P450同工酶的抑制可减缓异丙酚的代谢，虽然本例患者的老年因素、低蛋白血症也可能延缓异丙酚的代谢，但从胺碘酮停药后意识逐渐恢复角度分析，本例患者苏醒延迟主要是胺碘酮通过抑制肝药酶活性，延缓异丙酚的代谢所致。
综上所述，长期使用胺碘酮的心脏患者手术麻醉时，应注意胺碘酮对麻醉药物代谢的影响而延迟苏醒。
