右上侧切牙牙中牙伴慢性根尖周炎根管治疗病例分析
牙中牙是一种牙齿形态发育畸形，属于牙内陷的一种。牙内陷的定义由Hulsmann首次提出并由Alani等改进。牙内陷是牙齿在钙化发生前，牙冠（成釉器）表面向内卷叠而引起的发育性的形态分化异常。牙内陷可有不同的临床表现包括畸形舌窝、畸形舌尖、畸形舌沟、牙中牙等。牙中牙是牙内陷中较严重的形态变异，原是指严重的内陷使得在X线片中显示牙齿中还存有牙齿外形。1855年Salter首次将这类解剖结构异常的牙描述为牙中牙。本文报告一例发生在右上侧切牙的牙中牙合并慢性根尖周炎的临床病例。
1.病例资料
患者，女，28岁，因“右上前牙变色1年”于2015年2月就诊。患者自觉1年前右上前牙出现变色，偶有咬合不适感，否认外伤史，无冷热痛、自发痛及夜间痛。临床检查：12牙冠变色，未见龋坏及裂纹，可见畸形舌侧尖，冷试无反应，叩诊（±），不松动，唇侧牙龈可见窦道，牙周探诊6个位点，探诊深度（probing depth，PD）≤2mm。未扪及咬合创伤。X线片示：12髓腔内可见牙形高密度影像，根尖周骨质低密度影为6mm×2mm（图1）。
CBCT显示：12冠部腭侧畸形牙尖，根管中上段见牙内陷，深度超过釉牙骨质界（CEJ），未及根尖孔，根尖周骨质低密度影，唇侧骨板部分吸收，牙形高密度影像周围存在根管影像。利用CBCT内的测量工具，测得牙中牙的大小约为6.6mm，直径约为2.0mm（图2）。左上侧切牙发育未见异常。诊断：12慢性根尖周炎、12牙中牙。
治疗计划：①12根管治疗；②冠部酌情树脂充填修复。治疗过程：12橡皮障隔离，显微镜下开髓，超声分离髓腔内牙形组织（图3），ProTaper预备根管，2.5%NaClO冲洗，Ca（OH）2糊剂根管封药。
2周后复诊，无不适症状，12叩痛（-），无松动，唇侧窦道已闭合。橡皮障隔离，超声荡洗，主牙胶尖试尖拍片，示工作长度适，AHPlus糊剂加热牙胶根充，拍X线片示根充恰填，树脂冠部严密充填，因患者要求未作冠修复。1个月后复查，X线显示12根尖周骨质低密度影范围减小。6个月后复查，主诉无不适症状，叩诊（-），不松动，X线示12根尖区低密度影像范围较之前明显缩小，骨密度增高（图4）。
2.讨论
牙中牙是牙内陷较严重的一种，内陷深入的部位有牙釉质和牙本质，在X线片上表现为牙冠中央内陷的空腔，似牙中包含一个小牙，故称牙中牙。有文献报道，牙中牙发生率从0.04%~10.00%不等。在所有发病患牙中90%是上颌侧切牙，其双侧发生约占43%；其次为上颌中切牙、前磨牙和尖牙，后牙少见，而下颌牙及乳牙罕见。Govind等研究1062名受试者中发现57人侧切牙发育异常，其中牙中牙的发生率为0.18%。牙中牙病因及发病机制仍不清楚，目前认为它与遗传、牙乳头内的成釉器细胞发育异常及外力、外伤和感染等外界因素有关。
本例牙中牙合并慢性根尖周炎患者自述无家族遗传史，否认外伤史。Oehlers[10]根据其舌侧内陷程度将牙内陷分为3型：Ⅰ型：舌侧内陷较浅，未延伸过釉牙骨质界；Ⅱ型：釉质内陷入牙根内，超过釉牙骨质界，似盲袋结构可以或不与牙髓相同，但未至根周膜；Ⅲ型：为严重的内陷，釉质贯穿整个牙根，穿孔于根尖部，形成第二根尖孔或穿孔于牙周组织形成额外根尖孔，通常不与牙髓直接相通。本病例属于Ⅱ型牙内陷病例。
Kirzioğlu等调查显示Ⅲ型内陷中33%、Ⅱ型内陷中4%伴发根尖周病变，原因是由于牙中牙内陷的釉质外观上可以表现为釉质盲孔,此处结构薄弱，可能与牙髓存在交通支且细菌容易聚集，其治疗方法首选根管治疗。De等发现，牙中牙主根管在不同水平面形态变异很大，内陷结构的挤压使主根管形态复杂。内陷部位结构的不规则影响了根管的预备、成形和感染的清理，有些区域器械根本无法达到，造成根管治疗相对困难。有文献报道治疗方案为分别对主根管和内陷“根管”进行预备、成形和根管充填。但由于内陷根管系统复杂，形态不规则，根管不易于彻底清理，常规根管治疗很难达到理想治疗效果，可利用超声技术将内陷部位完全去除，预备较大的根管空间，进行牙髓治疗。
近年来由于锥形束CT的发展，应用于研究根管系统形态，可以提供轴状位、矢状位、冠状位图像，以不同角度和层面观察根管的数目和分支情况，了解根管形态、走向、根尖孔位置等，为临床医生提供更加清晰和直观的三维影像,为各种复杂根管的治疗提供便利，提高了这类复杂根管治疗的质量和成功率。
本病例从X线片和CBCT辅助检查显示，内陷的组织形态较规则，根管侧壁未受累及，且根据CBCT内的测量工具测得内陷异常硬组织的大小为（6.6×2.0）mm2，移除后不会降低牙齿的抗折能力，因此该病例的治疗方案选择显微镜下超声移除根管内的内陷部位，这样能更好的清理根管内的感染，也可以保证根管的完整性，达到彻底的清创，避免清理不彻底再次引起根尖炎症。经过完善根管治疗，患者唇侧牙龈窦道愈合，根尖周骨质密度增加，预后较好，远期疗效，需长期随访观察。
牙中牙在引起牙髓病变之前一般无临床症状，但内陷部分容易滞留食物残渣和细菌，易引起龋损、牙髓感染和根尖周炎，因此其预防治疗十分必要。在临床工作中应仔细检查，结合X线片，尽可能在并发牙髓根尖周病变之前进行早期诊断、预防处理。造成牙髓及根尖周感染后，牙中牙根管治疗的关键是根管感染的清理、成形和充填，因此CBCT的辅助检查及超声和显微镜的辅助治疗十分重要。
