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膝关节骨性关节炎合并胫骨应力性骨折病例分析

2022.3.09

应力性骨折又称疲劳性骨折，通常是由低于骨骼所能承受极限强度的应力反复、长期的作用于正常或异常的骨骼上，使骨小梁不断发生断裂、重塑，通过积累效应而出现的骨膜下骨折，属于慢性骨损伤，具有反复性、积累性、长期性等特点。应力性骨折原因多种多样，在年轻患者中与过度使用损伤骨、军事训练和激烈运动有关。在老年人中与关节炎">风湿性关节炎、骨性关节炎、骨质疏松症、创伤后畸形、畸形退变性膝、Paget病、焦磷酸性关节病有关。

骨性关节炎以关节软骨退行性变和继发骨质增生为特征，多见于中老年人，常发生于负重较大的膝、髋关节。膝关节骨性关节炎发生胫骨应力性骨折的原因通常是由于骨性关节炎导致较为严重的下肢内外翻畸形，引起下肢力线改变，反常的应力和负荷作用于骨质较差的胫骨引起骨折。由于生活水平的提高和全膝关节置换术（TKA）的普及，在较为严重膝关节畸形之前患者通常已行TKA，因此该类患者在临床上比较少见，国内文献少有报道。本文报道本院收治的1位膝关节骨性关节炎伴胫骨近端应力性骨折的老年患者并结合文献进行讨论。

病例资料

患者，女，74岁，因“双膝关节疼痛10年，右膝疼痛加重伴活动受限20d”入院。20d前长距离步行时忽感右膝疼痛加重，右下肢不能负重。否认类风湿关节炎病史，否认双膝外伤史。临床检查，视诊：双下肢基本等长，内翻畸形，双膝关节皮肤表面完整，未见明显缺损或窦道。触诊：双侧膝关节间隙压痛阳性，右膝皮温高，右膝胫骨近端压痛阳性。动量诊：右膝关节屈90°，伸5°，左膝屈100°，伸5°。X线片检查：双膝关节间隙变窄，内侧为著，关节面欠光整，关节周围可见骨质增生，髁间隆起变尖。

膝关节MR平扫示：右膝关节周围骨质增生，髁间隆起变尖，右侧胫骨上段可见不规则骨折线影，右股骨外侧髁及胫骨上段可见斑片状略长T1略长T2信号影，边界不清。入院诊断：双膝骨性关节炎合并右膝胫骨近端应力性骨折。由于右膝骨折线距关节面较近，行膝关节置换易导致胫骨假体塌陷、松动，所以嘱患者回家全休3个月，拄双拐行走，右膝禁止负重，待骨折愈合后再行手术治疗。3个月后患者回院复查，行右膝MRI平扫，MRI示右膝骨折愈合，完善相关检查后，双膝行标准全膝关节置换术，术后给以常规抗凝、抗炎，术后2d下地，术后1个月、3个月来院复查，膝关节功能良好，行走不需要助步器，步态正常。

讨论

胫骨的应力性骨折比较常见，原因多种多样，胫骨应力性骨折在年轻人中最常见，反复的不正常的应力作用在正常的骨骼上导致骨折，通常和体育活动及军训有关。在老年人中，正常的应力作用在异常的骨骼上导致骨折，这种骨折较少见，但骨性关节炎老年患者发生应力性骨折的案例临床上更为少见。这类患者的临床表现主要为非创伤性、起病隐匿的疼痛，并伴有局部压痛，行走困难，也有表现为畸形突然增加，患肢不能负重。X线平片对膝关节应力性骨折敏感性明显低于MRI，甚至早期X线平片检查常表现为阴性，对于临床中高度怀疑应力性骨折而X线平片未发现异常者，需进行MRI检查以明确诊断。

MRI一般表现为邻近软组织轻度水肿，骨髓水肿，呈长T1、长T2信号，骨折线呈长T1、短T2信号。由于骨折早期平片常表现为阴性，患者主诉常常把胫骨近端疼痛表达为膝关节疼痛，如不能仔细查体容易造成漏诊，对于胫骨有局部压痛的老年骨性关节炎患者，应高度重视，必要时行MRI检查。此类骨折的发生机制可能是由于骨性关节炎引起的严重关节外胫骨畸形，引起下肢力线的改变。反常的力和负荷作用在胫骨上，拉伸力量作用在凸面上，压力作用在凹面上，长期的非对称应力持续存在导致应力性骨折形成，骨折部位受到刺激开始修复，骨痂和新骨形成，然而这并不能使骨折愈合，因为有严重的关节外畸形致异常力线和异常生物力学持续存在。同时老年患者大多数合并有骨质疏松，骨质较差，易发生骨折。

应力性骨折可保守治疗和手术治疗。保守治疗包括减少活动，禁止患肢负重，必要时石膏固定，将促进骨折愈合，一段时间后可恢复膝关节功能状态，大部分患者骨折部位能够愈合，但由膝关节骨性关节炎造成的力线异常仍然存在，应力性骨折可再次发生，需行TKA，部分患者由于膝关节和骨折部位造成的下肢力线异常，骨折部位可能延迟愈合或者转变成顽固的骨不连。如果保守治疗后骨折不愈合或者骨折部位已经畸形愈合，则需要手术治疗。骨性关节炎合并胫骨应力性骨折的手术治疗方案通常有两种：一种是一期单独使用长柄胫骨假体膝关节置换术或者联合使用内固定、植骨。

另一种是一期复位、固定骨折，骨折愈合后二期行TKA。Mullaji等将膝关节炎患者的胫腓骨应力性骨折影像学上大致分为关节内和关节外骨折。关节内骨折分为：（1）骨折畸形愈合；（2）骨折不愈合。关节外骨折分为：（1）即将发生的骨折；（2）急性骨折；（3）具有可接受角度的骨折愈合（两个平面＜5°角度）；（4）骨折畸形愈合；（5）骨折不愈合。每一种类型的骨折，根据骨折的位置进一步分类：胫骨上段骨折、胫骨下段骨折。在行TKA手术中根据不同的骨折类型选择性使用长柄胫骨假体、植骨，金属内固定，或者截骨治疗。对34位患者术后平均随访36个月，最后一次随访X线片示所有的骨折和截骨部位均愈合，没有伤口坏死、感染、关节不稳定、髌骨问题的并发症。

AmberMittal等对29位膝关节炎合并胫腓骨或者股骨应力性骨折的患者一期使用长柄假体，按患者类型用或者不用金属内固定和骨移植行全膝关节置换术，平均随访51个月，术后骨折全部愈合，无并发症，膝关节平均评分结果优良。虽然应力性骨折患者一期手术治疗可同时治疗骨性关节炎、膝关节畸形、应力性骨折，可避免骨折发展为不愈合或者畸形愈合，术后可以早期活动，但术前需要制订详细计划，手术技术要求高，手术时间长，手术风险大而且目前缺乏术后远期随访结果，因此应根据患者骨折类型、身体条件及年龄选择合适的治疗方案。

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