数字化导航辅助下切除翼腭窝神经鞘瘤病例报告
三叉神经鞘瘤占颅内神经鞘瘤的0.8%~8.0%。常见症状包括面部感觉减退、头痛、头晕和共济失调，其临床表现取决于肿瘤的位置和大小。翼腭窝（PPF）是一个狭窄、倒置的锥形空间，其周围解剖结构复杂，解剖位置隐蔽且深在，故该区域的肿瘤早期不易被发现，常因占位病变明显引起临床症状时而就诊。本文对1例发生于PPF的三叉神经鞘瘤进行报道。
1.临床资料
患者，女，60岁。因右侧面部疼痛、感觉异常20年而就诊。查体：患者面形基本对称，面部表情肌运动正常，右侧面部感觉异常；双侧眼球运动正常，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆；开、闭口时，双侧耳前区无压痛及弹响，口腔卫生状况良好，咬合关系正常。CT平扫及MRI示右侧翼腭间隙占位性病变，考虑神经鞘瘤可能性大；头颈部CT血管造影图像（CT angiography,CTA）示肿瘤未破坏周围重要血管（图1）。
入院后完善各项术前准备工作及相关检查。手术过程：在数字化外科技术的基础上，对肿瘤范围及设计的解剖结构进行标记，同时利用计算机导航技术实现术中实时定位（图2）；从患侧耳屏前向上至发际后约4cm处做切口，呈半冠状，暴露颞下窝及侧颅底大部分纵行区域，获得较好的视野，并沿下颌骨下缘下约1.5cm处做下颌下切口，使颞下间隙充分暴露，处理侧颅底病变；术中对患者颧弓进行临时离断（图3），见肿瘤位于侧颅底，颅骨已有吸收缺损，且肿瘤与重要血管、神经关系密切；在计算机数字化技术的指导下完整切除肿瘤，将临时离断的颧弓植入钛板固定，并逐层关创；在肿瘤切除后的无效腔内填塞碘仿纱条，并于术后分次撤除。术后病理结果：神经鞘瘤。患者术后恢复良好。如图4所示，术后6个月增强CT结果示右侧颅底肿瘤术后，未见复发迹象。
2.讨论
据报道，累及翼腭窝及颞下窝的肿瘤约占头颈部肿瘤的0.5%，其中良性肿瘤多为神经纤维瘤和神经鞘瘤；而在恶性肿瘤中，鳞状细胞癌、腺样囊性癌及肉瘤等也均有报道。PPF区域解剖结构复杂，有丰富的血管和神经，该区域的肿瘤很难清晰地暴露于术野中。传统二维影像学检查缺乏立体感，往往需凭术者临床经验来判断肿瘤是否被完整地切除，这也是影响肿瘤复发的重要因素之一。
目前PPF肿瘤的手术方法主要有两种，一种是采用鼻内镜经鼻或结合上颌窦入路进行手术，此方法通过内镜的二维图像操作，肿瘤显露不足，在肿瘤较大或肿瘤与重要血管关系密切时，可能需要分次摘除肿物；另一种为开放性手术入路，包括上颌骨部分切除入路及下颌骨劈开入路等，此种方法术野显露较好，有利于较大肿瘤的完整切除，但手术创伤较大，术后发生并发症的风险也相对较高。
另有报道称，通过耳前或耳后大“C”形颞下切口入路的方法同样能够获得良好术野，但有面神经损伤的风险。对于本病例，我们采用冠状入路结合颌下入路在数字化导航辅助下进行手术，同样能获得清晰的术野；在临时性离断部分颧弓的情况下完整摘除肿物，患者术后面部外形无明显改变，患者对瘢痕外形满意，且症状缓解明显，无面神经损伤症状，恢复良好。有学者报道，经颞颧入路治疗PPF三叉神经鞘瘤与本例有相似之处，与其他开放性手术相比，该方法创伤较小，有助于保护重要结构，治疗效果良好。
综上所述，数字化导航技术可以准确定位翼腭窝部位肿瘤及周围重要的血管和神经，采用冠状入路及颌下入路结合导航技术，可以获得清晰的手术视野，能提高肿瘤切除的彻底性及完整性，术后并发症少，瘢痕隐蔽，具有广泛的临床应用价值。
