原发于下颌骨内神经鞘瘤病例报告-1
神经鞘瘤属于神经系统肿瘤中较为常见的一种疾病，且在1910年Verocay将其描述为神经鞘瘤，为来源于周围神经鞘膜的良性肿瘤。神经鞘瘤几乎可见于神经细胞存在的任何部位，但较少发生于头颈部，仅占25%～45%，常累及面神经、舌神经等运动神经，多为单房型病损，发生于颌骨内下牙槽神经者极少见。下颌骨骨内神经鞘瘤通常来源于下牙槽神经主干或分支的周围神经鞘。该病多主诉为下唇麻木，且影像学呈现骨破坏，初期易被误诊为“颌骨恶性肿瘤”。徐州市中心医院口腔颌面外科近期收治一例来源于下牙槽神经的神经鞘瘤，本文根据其临床表现、影像学特点、治疗经过并结合文献复习对该病进行了分析，现报道如下。
1.病例资料
1.1临床表现
患者，女，36岁，因“右下后牙疼痛，伴右侧下唇麻木进行性加重1月”就诊。1月前患者因右下后牙不适就诊于外院，锥形束CT（CBCT）示：右下颌骨低密度阴影，考虑“颌骨肿物占位，恶性待排?”。在当地医院接受“下颌骨病变活检术及右下磨牙拔除术”，术后病理提示：富细胞性神经鞘瘤。
术后患者自觉下唇麻木未有改善，为求进一步治疗，前来我院，入院初诊为“右下颌骨肿物，①成釉细胞瘤待排②神经鞘瘤待排”。入院后完善各项查体及实验室检查。专科查体见：右侧颌下区及对应前庭沟触之颊舌向膨隆，约2.0cm×3.0cm×3.0cm大小，质地中等，无活动，未扪及乒乓球样感。因在外院行活检术同时拔除了47，48，故入我院时口内47和48缺失，对应牙槽嵴顶见瘘道，牙龈轻度充血，可探及骨腔，少许脓血性分泌物。46轻微松动，叩痛不典型。张口度约3.5cm，开口型正常，右侧下唇及牙龈麻木明显，针刺无反应。舌体运动自如无麻木，双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。体格检查未见其他异常（图1）。
1.2影像学表现
术前下颌骨三维CT示：右下颌骨囊性密度减低影，边界尚清楚，周缘骨密度影略增高，单房状，病变呈颊舌向生长，前界达45远中，后界达右下颌升支，病变累及的下牙槽神经管影像不可见，颊舌侧骨质吸收明显，涉及磨牙牙根吸收明显（图2）。实验室检查结果未见明显异常。结合患者活检病理提示初步诊断为：右侧下牙槽神经来源的神经鞘瘤。
1.3治疗及随访
术前设计手术方案为：（1）术中再次活检明确诊断；（2）如提示为“下颌骨神经鞘瘤”则行“下颌骨肿瘤切除及下牙槽神经探查解剖术；（3）如提示为其他颌骨肿瘤如成釉细胞瘤等，则行“下颌骨肿瘤及颌骨扩大切除术+游离髂骨植骨术+下颌骨重建术”。在排除全麻手术及麻醉禁忌证后，设计含牙龈瘘口在内的前庭沟切口，充分剥离骨膜，暴露右下颌牙槽骨，开窗约4cm×3cm大小，显露肿物。
术中可见右下颌骨磨牙区颊侧壁菲薄，舌侧壁消失，肿物包膜完整坚韧，质脆，呈分叶状，约3.5cm×2.0cm×2.0cm大小，与周围组织粘连。肿物中心为黄色干酪样物，内含褐色样陈旧血性液体，肿物与下牙槽神经血管束无界限。术中取材2块，快速冰冻病理提示：神经鞘瘤。将肿瘤上神经外膜沿纵轴切开，小心的剥离右下牙槽神经束，然后将肿物摘除，术中出血较多，术创置止血材料，关闭创口（图3）。免疫组织化学病理检查示：S-100蛋白标志物表达阳性，弥漫的施旺细胞瘤细胞，考虑为右下颌骨富于细胞的神经鞘膜瘤，边缘有侵袭性生长方式（图3）。
