反式肩关节置换治疗陈旧性肱骨近端骨折伴肱骨头缺...-1
反式肩关节置换治疗陈旧性肱骨近端骨折伴肱骨头缺如病例报告
临床资料
患者，女，48岁，因左肩关节疼痛伴活动不利3年余，加重2个月入院。患者3年前因外伤致左肱骨近端粉碎性骨折，当时因要求保守治疗未及时手术。3年来左肩关节间歇性疼痛，症状时轻时重，活动时疼痛加重，长期服用非甾体类镇痛药物缓解症状。左肩关节外观畸形，功能基本丧失，无法完成前臂抬举、梳头、进食等基本生活动作。后曾至多家医院就诊，均建议行肩关节置换手术治疗。近2个月来患者因轻度外伤致左肩关节疼痛加剧，左上肢活动明显受限，静息时易感疼痛，影响正常睡眠，遂来我院就诊。患者既往有先天性脊柱侧弯病史；高血压及糖尿病10余年，平时血压及血糖控制尚可。素来无重体力劳动，无吸烟饮酒等不良嗜好。入院查体：脊柱侧弯，双上肢无明显感觉麻木；左肩关节压痛阳性，左肩关节活动异常；左肩落臂试验阳性，拿破仑试验阳性，外旋抗阻试验阳性，左肩主动活动前屈40°，外展30°，后伸20°；左侧三角肌肌力Ⅳ，右侧三角肌肌力正常。影像学检查，左肩X线片（图1a）示左肱骨近端陈旧性骨折，左肱骨头坏死。左肩CT及三维重建（图1b，1c，1d，1e）示左肱骨近端骨缺损，左肱骨头缺如，左肩胛盂下角陈旧性骨折。左肩MRI（图1f，1g）示左肩袖结构缺损，左肩关节结构紊乱，左肩关节积液。实验室检查：红细胞128g／L，白细胞6．67×109／L，血小板97×109／L，C－反应蛋白（CRP）3．4mg／L，血沉（ESR）21mm／h，余无特殊异常指标。结合患者病史及实验室检查，临床诊断为：左肱骨近端陈旧性骨折；左肱骨头坏死，左肩袖缺损。
患者首要治疗诉求为缓解左肩关节疼痛，并尽可能恢复左肩关节外形及基本功能。告知患者及家属通过左肩关节融合或钢板内固定的手术方式可能无法完全解除左肩疼痛，仍需长期服用镇痛药物治疗。若采取左侧半肩关节置换，由于肩袖挛缩明显，术中无法修复，术后功能恢复较差，左上肢抬举及旋转活动仍困难。若采取反式肩关节置换，可较大程度缓解左肩疼痛并有望通过术后康复锻炼恢复大部分左上肢的功能，但手术费用较高，术后存在脱位、二次翻修、感染等风险。患者及家属权衡利弊后选择采取反式肩关节置换治疗。经入院完善相关术前准备，对该患者采取反式肩关节置换手术治疗。
全麻下，患者取沙滩椅位，左肩置于手术床外。取标准三角肌、胸大肌肌间隙入路，术中始终注意保护三角肌止点及腋神经，逐层分离至骨性结构，术中见肱骨大、小结节结构消失，骨折部位以纤维骨痂填充为主，肱骨大结节无冈上肌止点附着，冈上肌肌腱挛缩明显，残存的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌被纤维骨痂覆盖（图1h）。肱骨头坏死吸收，术中予清除骨折部位纤维骨痂及残余坏死肱骨头，仔细分离保护冈下肌、肩胛下肌及小圆肌残存组织，充分显露肩胛盂，切除残余盂唇后显露骨性关节盂。术中使用Zimmer公司BiglianⅠ型反式肩关节假体。肩胛盂侧基座定位于肩胛盂正心位，下倾约10°（图1i）。分别用电动骨锉、髓腔挫打磨处理肩胛盂及肱骨髓腔后置入肩胛盂基座、盂侧半球形假体及肱骨柄假体试模，通过调节高分子聚乙烯杯试模高度检查三角肌张力及假体稳定性，最终确定假体型号。置入肩胛盂假体基座后2枚固定螺钉分别打向喙突基底和肩胛冈方向以牢固固定基座（图1j）。肱骨髓腔内置入骨水泥及肱骨侧假体（L＝130mm，φ＝10mm），并保持后倾角20°，将肩胛盂侧半球形假体（φ＝36mm）安放入基座，后置入高分子聚乙烯杯衬垫（6mm）并复位关节（图1k）。由于冈上肌肌腱挛缩并脂肪化明显，术中无法修复，将残存的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组织以肌腱线紧缩缝合在肱骨假体柄颈部，复位关节后再次检查三角肌张力及假体稳定性，冲洗后放置负压引流，逐层关闭切口。术中出血约900ml，自体血回输500ml。
患者术后24h拔除引流管后即开始功能锻炼，术后第1周主要进行Codman钟摆运动、辅助关节功能锻炼；第2周开始进行侧卧位主动活动，轻度手法抗阻等上肢力量锻炼，术后2周常规拆线出院。术后6个月随访结果显示：患者左肩关节活动度前屈130°，外展110°，后伸40°。左侧三角肌肌力Ⅳ；术后3、6个月随访X线片（图1l，1m）示假体无脱位及松动迹象。
