一例膝关节表面置换术后髌韧带断裂诊疗分析
膝关节表面置换术后髌韧带断裂罕见，临床上，膝关节表面置换术后极易忽视髌韧带断裂的可能。本文在此报道1例膝关节表面置换术后髌韧带断裂的病例。
临床资料
患者女性，80岁，因“双膝疼痛3年，加重伴活动受限6月”就诊。患者于就诊3年前无明显诱因下出现双膝部疼痛，休息后好转。就诊6月前双膝疼痛加重，尤其行走时疼痛明显，不能伸直，走路跛行。病程期间多次向关节腔内注射玻璃酸钠并自行口服药物“强骨粒”，病情无明显好转。入院后相关检验示:血沉:58mm/h(魏氏法)，余相关检验项无明显异常。查体:脊柱生理弯曲存在，各棘突区无叩击痛。双髋关节活动可，双侧股四头肌可见萎缩，双下肢皮肤感觉及末梢血运正常。内外侧关节间隙压痛(+)。余肢体无异常。X线片示:双侧胫股间隙变窄，右膝外侧间隙消失，髁间凸变尖，软骨下硬化，股骨及胫骨边缘骨赘形成(图1)。
患者于入院后第3天在全麻下行双膝关节表面置换术，术中过程顺利，术毕安返病房。术后拍X线片示膝关节假体位置可(图2)。术后第1天患者于病床上行股四头肌等长锻炼，术后切口愈合可。因患者在术前长期病程中活动量少且体型肥胖，故股四头肌力量相对较弱，术前肌力:Ⅲ级。为防患者行走不稳，术后连续11d指导患者在病床上行股四头肌等长锻炼。术后第11天查体:双膝部略肿胀，左膝活动度屈曲60°，伸直0°，右膝活动度屈曲50°，伸直0°。患者于术后第12天在双人搀扶下尝试下床行走，行走约20m后返回病床，自诉于屈曲双膝关节、坐立于病床时突感双膝关节局部剧烈疼痛，打开双膝包扎辅料见:双侧膝部各有一个约200px横向开放性伤口，双侧伤口内可见关节假体(图3)。于急诊手术下探查见髌韧带中部马尾状断裂，修整皮缘，去除坏死组织及异物，修整韧带断端，缝合双侧髌韧带。术后双下肢上下石膏托予以局部制动。术后切口愈合可(图4)，愈合等级:Ⅱ/甲。于髌韧带修复术后第20天给予可调式膝部矫形支具以固定双膝关节于伸直位，下床活动后，膝部无异常(图5)。髌韧带断裂修复术后6月随访，患者行走尚可(图6)。查体:双膝表面可见“十”形陈旧性瘢痕形成，左膝屈曲90°，伸直0°，右膝屈曲80°，伸直0°。内外侧关节间隙压痛(－)。
讨论
髌韧带与髌骨以及股四头肌共同构成伸膝装置，完成伸膝功能。伸膝装置损伤主要多见于髌骨骨折，而髌韧带少见损伤。髌韧带断裂一旦发生，可造成严重并发症。只有强大的暴力才足以导致髌韧带断裂，除非髌韧带在受伤之前已有组织病变以减弱它的强度和稳定性。总体来说，其损伤机制一般分为内因和外因。内因多见于某些内科系统性疾病、长期服用激素类药物及局部解剖结构畸形。其中系统性疾病报道最多的是慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、原发和继发性甲状旁腺亢进、黑尿病、糖尿病等。全身系统疾病导致的炎性改变、胶原蛋白坏死和淀粉样沉积均可导致髌韧带骨腱结合部分发生变形。外因多见于剧烈起跳、锐器直接切断及其他暴力因素。
髌韧带断裂时可伴有相应的体征，如膝关节剧烈疼痛、不能伸直或站立、断裂部位肌腱缺如等，X线和MRI可做出明确诊断，常需急诊手术治疗。髌韧带的血液供应主要来自其后方的脂肪垫，本例膝关节表面置换术中为了充分暴露视野，切除了髌下脂肪垫，对于髌韧带的血液供应可造成一定的影响，一定程度上影响膝关节表面置换术后髌韧带的强韧性。术中应尽量保留含有血管网的髌下脂肪垫，减少因手术操作对于髌韧带的影响。另外在膝骨关节炎的慢性病程中，多数患者有长期服用药物治疗史，而目前治疗膝骨关节炎的部分药物含有激素类成分，全身或局部应用激素也可导致髌韧带断裂，本例患者病程中服用“强骨粒”中含有激素类成分。
膝关节表面置换术后髌韧带断裂是一种严重并发症，通常发生于胫骨结节髌韧带止点远端撕脱和断裂，临床少见，本例患者双膝髌韧带中部马尾状断裂更为罕见。髌韧带断裂对于膝关节表面置换术后膝关节功能的恢复，会造成严重影响，如造成髌韧带挛缩并由此继发的髌骨高度下移如不得到有效的处理，会影响伸膝装置功能。同时，本例中髌韧带中部的马尾状断裂使得表面皮肤局部撕裂造成开放性伤口，其潜在的感染风险关系膝关节表面置换术的成败。
因此，对于膝关节表面置换术后髌韧带断裂的可能，临床工作者应予足够的重视。多数患者因长期病程中患膝疼痛，故活动量减少，可降低股四头肌肌力及髌韧带强韧性。因此术前有必要以充分的时间指导患者行股四头肌肌力锻炼，以保证患者术后行走的稳定性，尤其是体型肥胖患者。本例中，患者主诉双膝疼痛明显，影响日常基本生活，故行双侧膝关节表面置换手术，这同时也增加了术中及术后风险。对于此类高龄患者，应结合患者自身情况，优先考虑行单侧膝部手术。一旦患者膝关节表面置换术后发生髌韧带断裂，需及时进行有效处理，积极防治并发症。
