一例类“浮动锁骨”骨折病例分析
病例报道
患者，女，56岁，因“骑电瓶车不慎摔伤致左肩部肿胀疼痛、活动受限1h”急诊入院。查体：左锁骨肩峰端及近胸骨端处肿胀、压痛明显，左肩关节活动受限，无神经血管损伤的体征，双下肢多处皮肤不同程度的擦伤。X线片显示：左锁骨肩峰端骨折伴移位，考虑左锁骨胸骨端骨折可能，予行CT重建发现左锁骨胸骨端骨折，近侧向后上移位，远侧向前下移位，未见胸锁关节脱位、血气胸及肋骨骨折。入院诊断：左锁骨肩峰端骨折合并胸骨端骨折，双下肢软组织挫伤。
入院后予支具固定、消肿补液等对症治疗，3d后病情稳定，在全身麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术。取锁骨体表投影顺其长轴切开，部分骨膜下剥离显露2处骨折端，术中见锁骨胸骨端骨折呈短斜形、移位明显伴前方有一小骨块游离，骨折形态如术前CT三维重建所示。锁骨肩峰端骨折的远端骨折块较小、向后上移位明显，近折端向前移位。
将胸骨端及肩峰端骨折依次复位后各用1枚克氏针临时固定，先选用6孔锁骨钩钢板经适当塑形后贴附于锁骨远端上方骨皮质，用螺钉固定肩峰端骨折，然后取8孔重建锁定钢板稍塑形后紧贴锁骨近端前方骨皮质放置，先经钢板钉孔用1枚皮质螺钉固定胸骨端骨折，骨折两端再分别置入2枚螺钉固定骨折。
术中直视及透视见骨折复位良好，内固定物位置良好。患者术后无明显并发症发生。患肩行颈前臂吊带保护4周，术后第2天在医生指导下开始行左肩关节被动、主动活动，6周后逐渐过渡至关节各方向不负重功能锻炼。术后12个月取出内固定，复查X线片显示左锁骨胸骨端及肩峰端骨折均骨愈合，无内固定松动或断裂征象（图1）；患者左肩部无明显叩压痛，活动基本恢复正常。
讨论
Eni-Olotu等报道过将一侧胸锁关节前脱位合并同侧肩锁关节后脱位的锁骨称为“浮动锁骨”，而本例表现为锁骨肩峰端合并同侧胸骨端骨折的锁骨节段性骨折，该骨折与上述情况类似，因其使锁骨中段处于“漂浮”状态，导致锁骨丧失对肩胛带的悬吊作用，故称其为类“浮动锁骨”骨折。该类骨折的发生率很低，多由高能量暴力损伤所致。因胸廓骨性结构的阻挡，一般胸部X线片不能清楚显示锁骨胸骨端骨折而容易出现漏诊，常需三维CT重建加以确诊。
从目前文献上看，对类“浮动锁骨”骨折很少见有可供参照的治疗方式，已报道的有锁骨肩峰端合并中段骨折，或中段合并锁骨胸骨端骨折，多数主张手术治疗。赵雁波等报道的1例左锁骨胸骨端和肩峰端同时骨折采用两端各用2枚克氏针固定骨折断端的方法，虽然也达到了骨愈合且患肩功能良好。但是笔者认为对于移位明显的骨折行克氏针固定强度相对不足，术后不能早期功能锻炼，需穿过胸锁关节限制了其微动功能，也容易发生松动、断针、移位甚至穿至纵膈、胸腔等严重情况，并发症相对较多。刘建斌等曾报道过1例胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后发生克氏针折断坠入胸腔。
本例锁骨胸骨端骨折移位明显属于不稳定骨折，需手术治疗。近年来文献上报道对锁骨内侧端骨折多采用3.5mm的T形桡骨远端掌侧钢板或锁定加压钢板固定取得了成功，这提示可以使用锁定钢板治疗锁骨内外侧干骺端骨折。考虑到锁骨肩峰端骨折的远折端骨块偏小，若选用锁骨远端解剖型锁定钢板不能在远端骨块上固定4枚锁钉以上，容易因把持力弱而出现内固定失败，因此选用锁骨钩钢板固定骨折。为了避免内外侧钢板同一平面放置可能出现的钢板间应力集中导致骨折，故选择了重建锁定钢板置于锁骨内侧端前方骨面，与外侧钢板垂直且部分重叠的放置方式固定锁骨胸骨端骨折。本例随访结果显示通过垂直双钢板固定类“浮动锁骨”骨折可获得较好的临床疗效，长期随访结果尚需进一步观察。
