一例顽固性缺铁性贫血伴幽门螺杆菌感染病例分析
病例资料：
女，37岁。因间断上腹胀满2年，加重伴呃逆1个月到天津医科大学总医院消化科门诊就诊。2年前无明显诱因出现间断上腹胀满，未予重视及治疗。1个月前因情绪不稳出现间断上腹胀满症状加重伴频繁呃逆，食欲缺乏，每2日排1次大便，质稍干、色黑；月经周期规律，量少。
有缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）病史7年，坚持口服右旋糖酐铁、叶酸、维生素C、生血宁等治疗，效果不明显。否认家族性遗传病史。
査体：体温36.7℃，脉搏76/min，呼吸23/min，血压118/80mmHg。双眼睑淡红，面色苍白，呈贫血貌；心肺听诊未见异常；腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。
行胃镜检查示：食管炎？慢性胃炎；Hp呼气试验（+）；便常规未见明显异常。
2d前在某三甲医院查血白细胞3.55×109/L，红细胞4×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板300×109/L，红细胞平均体积70fl；血清铁蛋白2.16μg/L，叶酸17.61nmol/L，维生素Bl2 327pmol/L。
诊断：IDA伴HP感染，食管炎？慢性胃炎。
予盐酸左氧氟沙星（0.5g、l/d）、甲硝唑（0.4g、2/d）、雷贝拉唑钠肠溶片（10mg、2/d）、胶体果胶铋（200mg、3/d）等清除Hp及抑酸、保护胃黏膜治疗，并嘱继续服用上述补铁药物。
2周后上腹胀满明显减轻，呃逆稍减轻，食量增加，大便每日1或2次，质软，色黑。停用抗生素，继续予抑酸、保护胃黏膜、补铁药物治疗，同时予促进胃肠动力（莫沙必利5mg、3/d）、调节肠道菌群（双歧杆菌三联活菌胶囊0.42g、3/d）治疗。
4周后复查血白细胞3.98×109/L，红细胞4.53×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板222×l09/L，红细胞平均体积89fl；肝功能、尿常规正常；HP呼气试验（-）。考虑患者消化道症状虽然减轻但仍然存在，且贫血时间较长，故嘱患者出院后继续口服抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、调节肠道菌群及补铁药物，并嘱每2周复诊1次，后复查血常规正常。
讨论
近年的流行病学研究显示，Hp感染与体内铁缺乏及IDA关系比较密切。临床相关研究也表明IDA伴慢性胃炎患者的Hp感染率较高。IDA临床常见，患病率高达40%～60%，其病因主要是铁需求量增加而摄入不足、铁吸收障碍或铁丢失过多。Hp是一种微需氧的革兰阴性杆菌，随着近年对Hp研究的深入，发现我国Hp感染高发，而Hp感染又是慢性胃炎的主要病因，可造成人体多种微量营养素缺乏，此外其还与心血管疾病、营养代谢性疾病等有一定关系国外学者研究发现Hp感染可造成或加重机体铁营养不良。
总结Hp影响或加重IDA的发生机制，大致可从铁吸收障碍和丢失过多等方面入手：①影响铁的吸收：Hp感染可引起胃黏膜细胞过度凋亡，导致胃黏膜上皮细胞损伤、脱落和胃黏膜上皮层及固有层的炎细胞浸润，造成胃酸、胃蛋白酶分泌减少，胃液中抗坏血酸浓度下降，致使食物中的高价铁在胃中转化受到抑制，造成铁吸收障碍；②Hp与机体竞争铁离子：Hp含有类似于铁蛋白的乳铁蛋白，能结合红细胞亚铁血红蛋白中的铁离子，感染Hp后机体其他部位的铁可能被转运至胃黏膜，参与Hp的生长繁殖，从而影响机体造血；③加速铁的流失：由于胃黏膜细胞凋亡过多，储存于胃黏膜细胞内的铁离子随凋亡细胞流失；④干扰人体内铁的正常代谢：Hp细胞膜外侧存在铁抑制蛋白，能够干扰机体铁离子的正常代谢；⑤Hp感染可导致白细胞介素6（IL-6）生成增加：IL-6可促进肝细胞生成肝杀菌素，而后者在Hp感染与IDA间起了重要的桥梁作用；⑥影响造血功能：Hp阳性患者的胃黏膜诱导型一氧化氮合酶活性增强，产生过多的一氧化氮，而一氧化氮可选择性抑制造血干（祖）细胞向红系分化，促进向髓系分化。
本例有IDA病史7年，仅单纯予补铁治疗，忽视了患者长期消化道不适症状，亦未想到合并Hp感染的可能，致临床治疗效果差。后在天津医科大学总医院明确诊断后予服用抗菌药物2周及抑酸、保护胃黏膜、补铁治疗4周，后复查血红蛋白、红细胞平均体积均恢复正常。临床研究表明，IDA伴Hp阳性患者抗Hp治疗可明显提高药物改善贫血的效果，证明Hp感染是引起IDA的病因之一。另外，本例大便色黑，但便常规为阴性，考虑为长期口服补铁药物所致，并非消化道出血。
分析本例延误诊治的原因如下：①病史询问不详，忽略了患者已经出现的消化道症状。②病情分析主观，先入为主，没有发散的诊断思路。多年来血液科医师对待IDA患者只强调单纯补铁，在疾病治疗时间较长但仍未收到明显疗效时，未及时排査相关疾病。③专科医师掌握其他相关学科的专业知识及最新进展不足。提示专科医师应加强对其他相关学科专业知识的学习，拓展诊断思维，对长期补铁治疗无效者应再次追溯病史，全面分析病情；另外，接诊顽固性IDA时，对于无其他常见病因或仅有轻微消化道症状的IDA患者，补充铁剂治疗效果不佳时，尤其是顽固性IDA者，应考虑到合并Hp感染的可能，对于此类患者补铁与抗Hp治疗具有同等重要的意义，二者配伍应用方为治疗的最佳方案。
